고체온 간호과정

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1. 간호사정

간호사정 (Nursing Assessment) *주관적 자료 : ' 너무 추워 죽겠어, 이불 하나만 더 가져다 줘 ' *객관적 자료 : 1) V/S5/22BP 110/89BT 39.5RP 110RR 202) wheeze 호흡양상이 관찰됨 3) 대상자 피부촉진 시 뜨거움 4) Lap 검사결과5/22CRP0.0~0.3▲15.685) 대상자가 chilling 증상이 보임
2. 간호진단

간호진단 (Nursing Diagnosis) 원인불명의 염증과 관련된 고체온
3. 간호계획

간호계획 (Nursing Plan) *간호목표 단기목표: - 1시간 이내에 대상자의 고막체온이 정상범위(36.5~37.5)과 맥박의 횟수를 회복할 것이다 - 3일이내에 고체온과 관련한 환자의 증상인 열감, 두통이 감소할 것이다, - 5일이내에 CRP수치가 정상수치로 감소할 것이다. 장기목표 : - 퇴원시까지 고막체온이 정상범위(36.5~37.5)내에 있으며 이를 유지할 것이다.
4. 간호중재

간호중재 (Nursing Intervention) 1)사정 w 정기적으로 체온 , 맥박을 측정함3)교육 w 구강으로 수분 섭취를 격려한다. w 시원하고 쾌적한 환경을 유지하도록교 육한다. w 상시 환자침대의 side rail을 올려두기 를 교육한다. w 보호자와 환자에게 고열의 증상과 징후 에 대해 교육한다 w 불안을 지지해주고 침상안정을 해준다. w 필요시 미온수로 닦아준다. w 액와나 서혜부에 냉찜질을 해준다
5. 처방수행

처방수행 w 처방된 진통, 해열제를 투여함 . - 처방된 Valentac Inj IV로 투여함. - 처방된 Paceta Inj. IV 투여함w 처방에 따라 정맥으로 수분으로 공급함. - Isotonic Sodium Chloride Injection 100ml Daihan를 IV로 투여함. w 불안을 지지해주고 침상안정을 함 w 필요시 미온수로 닦아줌 - 물의 온도는 27~37도로 유지하여 거즈를 물에 적시고 서혜부와 액와부에 적용함. w 액와나 서혜부에 냉찜질을 함. - 체온이 오를 때마다 아이스백을 적용함
6. 이론적 근거

이론적 근거 1)사정 w 활력징후는 대상자의 상태관찰, 문제규 명 그리고 중재에 대한 대상자의 반응 평가를 위한 신속하고 효율적인 방법이 다. w WBC가 전체적으로 상승하는 것은 감염 의 증상을 나타낸다 . w 감염과정중에 과다한 점액이 배출될 수 있다. 객담배양검사는 객담내의 박테리 아. 곰팡이. 세포들을 검사하며 감염치 료에 유용하다. w 연령에 맞는 해열제나 진통제 용량을 사용해야 한다. w 발열에 따른 전해질 불균형과 탈수를 막기 위함이다.& 산중독증, 저칼슘혈 증, 저칼륨혈증, 경련을 예방하기 위해서 필요하다 2)처방수행 w 고체온이 지속될 경우 열성경련을 일으 킬 수 있다. w 체액 부족 시 체온이 더 상승할 수 있 고 수분손실로 인한 탈수를 막을 수 있 다. w 원인에 맞는 항생제를 사용하여 효과적 이고 신속한 치료가 가능하다.
7. 검사결과

w 1일 1회 감염을 확인하는 WBC, CRP.ESR 혈액검사 결과를 관찰함 5/15 CRP0.0~0.3 ▲5/16 -5/17▲5/18 ▲5/19▲5/21▲15.5/22▲15.1.532.774.279.194568w 혈액, 객담, 소변배양검사을 하여 감염의 여부를 확인함.검사명Sodium Potass ium Chlori de정상치 135 146 3.5~ 5.1 98 ~ 10705/15 138 3.7 11305/16 ▼135 3.5 10805/17 ▼134 3.8 10805/18 141 3.8 11205/19 141 3.6 11405/21 141 ▼3.2 11505/22 143 3.7 ▲111w 대상자의 I/O를 확인함.
8. 약물정보

w 처방된 진통, 해열제를 투여함 . - 처방된 Valentac Inj IV로 투여함. - 처방된 Paceta Inj. IV 투여함Valentac Inj. (Diclofenac Sodium　 37.5mg/mL)NSAIDs IM: 1일 1회 75mg을 둔부의 상부에 투여Paceta Injection(Pro pacetamol Hydrochloride 1g)p-aminophenol 유도체 (해열, 진통, (1일 8 g을 초과 소염제 ) 해서는 안된다. 1회 1∼2 g을 4 시간 간격으로 2 ∼4회 투여한다.
9. 수분섭취

w 구강으로 수분 섭취를 격려함 - 수분섭취량 확인함 (눈금컵을 두고 측정함)05/15 05/16 w 500ml w 500ml 수분 섭취량 X3 w n/s (20cc/hr) X 4 w 토마토 주스 1병(18 0ml) w 500ml X 4 w n/s (20cc/hr) 05/17 05/18 w 500ml X 2 w n/s (20cc/hr) w 포카리 스웨트 (500ml ) w 500ml X 2 w n/s (20cc/hr) w 500ml X 1 w n/s (20cc/hr) w 500ml X 1 w n/s (20cc/hr) 05/19 05/21 05/22: 25 초과 : 3Epithelialcell: 25 이상
10. 환경관리

w 시원하고 쾌적한 환경을 유지하도록 교육함 w 상시 환자침대의 side rail을 올려두기를 교육함
11. 교육

w 보호자와 환자에게 고열의 증상과 징후에 대해 교육함 w 불안을 지지해주고 침상안정을 해준다.

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1. 간호사정

간호사정은 간호 과정의 첫 단계로, 대상자의 건강 상태와 요구를 체계적으로 파악하는 것이 매우 중요합니다. 간호사는 대상자와의 면담, 신체 검진, 검사 결과 분석 등을 통해 대상자의 건강 문제와 간호 요구를 종합적으로 파악해야 합니다. 이를 통해 대상자의 건강 문제를 정확히 진단하고, 적절한 간호 계획을 수립할 수 있습니다. 간호사정은 대상자 중심의 간호를 제공하기 위한 필수적인 과정이며, 간호사의 전문성과 임상 판단력이 요구되는 중요한 영역입니다.
2. 간호진단

간호진단은 간호 과정의 두 번째 단계로, 간호사정을 통해 파악된 대상자의 건강 문제와 간호 요구를 정확히 진단하는 것입니다. 간호사는 대상자의 건강 상태, 반응, 자원 등을 종합적으로 고려하여 간호진단을 내려야 합니다. 이를 통해 대상자의 건강 문제를 명확히 규명하고, 이에 대한 간호 중재를 계획할 수 있습니다. 간호진단은 간호사의 전문적 지식과 임상 경험을 바탕으로 이루어지며, 대상자 중심의 간호를 제공하기 위한 필수적인 과정입니다.
3. 간호계획

간호계획은 간호 과정의 세 번째 단계로, 간호사정과 간호진단을 바탕으로 대상자의 건강 문제를 해결하기 위한 구체적인 계획을 수립하는 것입니다. 간호사는 대상자의 건강 목표와 우선순위를 고려하여 간호 중재를 계획해야 합니다. 이때 대상자의 선호도, 자원, 환경 등을 함께 고려하여 실현 가능한 간호계획을 수립해야 합니다. 간호계획은 대상자 중심의 간호를 제공하기 위한 핵심적인 단계이며, 간호사의 전문성과 창의성이 요구되는 영역입니다.
4. 간호중재

간호중재는 간호 과정의 네 번째 단계로, 간호계획에 따라 대상자의 건강 문제를 해결하기 위한 실제적인 행동을 수행하는 것입니다. 간호사는 대상자의 건강 상태와 요구에 맞는 다양한 간호중재를 제공해야 합니다. 이때 간호사의 전문적 지식과 기술, 의사소통 능력, 윤리적 판단력 등이 요구됩니다. 간호중재는 대상자의 건강 증진과 삶의 질 향상을 위한 핵심적인 과정이며, 간호사의 역할과 책임이 가장 크게 발휘되는 영역입니다.
5. 처방수행

처방수행은 간호 과정의 다섯 번째 단계로, 의사의 처방에 따라 대상자에게 적절한 간호중재를 제공하는 것입니다. 간호사는 의사의 처방을 정확히 이해하고, 이를 안전하고 효과적으로 수행해야 합니다. 이때 간호사의 전문적 지식과 기술, 약물 관리 능력, 대상자 모니터링 등이 요구됩니다. 처방수행은 대상자의 건강과 안전을 보장하기 위한 필수적인 과정이며, 간호사의 책임감과 윤리의식이 중요합니다.
6. 이론적 근거

이론적 근거는 간호 실무의 기반이 되는 중요한 요소입니다. 간호사는 간호 이론, 모델, 개념 등을 이해하고, 이를 실무에 적용하여 대상자 중심의 간호를 제공해야 합니다. 이론적 근거는 간호 실무의 과학적 기반을 제공하며, 간호사의 의사결정과 문제 해결 능력을 향상시킵니다. 또한 간호 실무의 질적 향상과 발전을 위해 필수적입니다. 따라서 간호사는 이론적 근거를 지속적으로 학습하고, 이를 실무에 통합하는 노력이 필요합니다.
7. 검사결과

검사결과는 대상자의 건강 상태를 파악하고, 간호 중재의 효과를 평가하는 데 중요한 정보를 제공합니다. 간호사는 검사 결과를 정확히 이해하고, 이를 바탕으로 대상자의 건강 문제를 파악하며, 적절한 간호 중재를 계획해야 합니다. 또한 간호 중재 후 검사 결과의 변화를 모니터링하여 간호 중재의 효과를 평가할 수 있습니다. 이를 통해 대상자 중심의 간호를 제공하고, 간호 실무의 질적 향상을 도모할 수 있습니다.
8. 약물정보

약물정보는 대상자의 안전한 약물 사용을 위해 매우 중요합니다. 간호사는 처방된 약물의 작용 기전, 부작용, 상호작용 등에 대한 정확한 지식을 가지고 있어야 합니다. 이를 바탕으로 대상자의 약물 사용을 모니터링하고, 부작용 발생 시 적절한 대응을 할 수 있습니다. 또한 대상자에게 약물 사용에 대한 교육을 제공하여 약물 순응도를 높일 수 있습니다. 약물정보는 대상자의 안전과 건강 증진을 위한 필수적인 요소이며, 간호사의 전문성과 책임감이 요구되는 영역입니다.
9. 수분섭취

수분 섭취는 대상자의 건강 유지와 증진을 위해 매우 중요합니다. 간호사는 대상자의 수분 섭취 상태를 정기적으로 모니터링하고, 필요 시 적절한 수분 섭취를 권장해야 합니다. 이때 대상자의 건강 상태, 활동량, 기저 질환 등을 고려하여 개별화된 수분 섭취 계획을 수립해야 합니다. 또한 대상자에게 수분 섭취의 중요성과 방법에 대한 교육을 제공하여 자가 관리 능력을 향상시킬 수 있습니다. 수분 섭취는 대상자의 건강과 안녕을 위한 필수적인 요소이며, 간호사의 전문적 지식과 실무 능력이 요구되는 영역입니다.
10. 환경관리

환경관리는 대상자의 건강과 안전을 보장하기 위한 중요한 간호 중재입니다. 간호사는 대상자의 물리적, 심리적, 사회적 환경을 파악하고, 이를 개선하기 위한 중재를 계획해야 합니다. 이때 대상자의 특성과 요구를 고려하여 개별화된 환경관리 계획을 수립해야 합니다. 또한 환경 관련 법규와 기준을 준수하여 안전하고 쾌적한 환경을 조성해야 합니다. 환경관리는 대상자 중심의 간호를 제공하기 위한 필수적인 요소이며, 간호사의 전문성과 리더십이 요구되는 영역입니다.
11. 교육

교육은 대상자의 건강 증진과 자가 관리 능력 향상을 위해 매우 중요합니다. 간호사는 대상자의 특성과 요구를 고려하여 개별화된 교육 계획을 수립하고, 효과적인 교육 방법을 선택해야 합니다. 이를 통해 대상자가 자신의 건강 문제와 관리 방법을 이해하고, 적극적으로 참여할 수 있도록 해야 합니다. 또한 교육 효과를 지속적으로 모니터링하고, 필요 시 교육 내용과 방법을 수정해야 합니다. 교육은 대상자 중심의 간호를 실현하기 위한 핵심적인 과정이며, 간호사의 교육 역량이 중요합니다.

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