초점기록, 카덱스, 전화/구두처방, 근무교대보고, 이관보고

문서 내 토픽

• 1. 초점기록

  초점기록은 대상자의 임상문제에 국한하지 않고 대상자의 증상이나 징후와 같은 사건, 상태, 행동, 중요한 사건에 초점을 맞추어 건강증진 및 질병예방 활동에 유용하다. 특정한 환자 사황을 서술한다. 초점기록의 단점은 정확한 논리적 기록을 기록하는 것이 어렵다는 점이다.

• 2. 카덱스

  카덱스(Kardex)는 환자 간호를 요약한 것으로, 의무기록은 아니나 대상자에 대한 요약 정보를 제공하는 기록자료이다. 이 요약은 매 근무 때마다 각 대상자별로 출력된다. 카덱스(kardex)나 대상자 간호요약지에서 흔히 찾을 수 있는 정보에는 인구사회학적 자료, 1차 의학적 진단명과 중요한 과거력, 현재 건강관리제공자의 처방, 간호계획, 간호진단, 예정된 검사와 절차, 안전수칙, 일상활동과 관련된 요인들, 보호자 또는 응급상황 시 연락할 수 있는 사람, 응급코드 상태, 알레르기 등이 있다.

• 3. 이관보고

  이관보고(Hand off report)는 보건의료제공자들 사이에서 언제든지 발생한다. 이 보고의 목적은 대상자에 대한 계속적이고 개별적인 정보제공이다. 이관보고는 직접 전달하거나, 서류 또는 전화나 녹음으로 전달할 수 있다. 이관보고는 빠르고 정확해야 하며, 제대로 된 보고는 대상자를 돌보는 다음 번 근무자에게 비교의 기준이 된다.

• 4. 근무교대보고

  근무교대보고 (change-of shift report)는 근무교대와 같은 상황 시 사용하는 이관보고의 한 종류로, 다음 번 근무교대 간호사에게 전달하는 보고이다. 간호사들은 병실을 방문하여 점검하는데 이를 간호회진(rounding)이라고 부른다.

• 5. 전화처방, 구두처방

  전화처방과 구두처방은 밤 동안 긴급상황이 발생했을 시 주로 사용되며, 이는 의료사고를 야기하는 경향이 있다. 간호사는 반드시 '되읽기'를 하고, 처방을 내린 사람은 이를 듣고 내용을 재확인해야한다. 전화처방, 구두처방을 위한 지침으로는 대상자의 정보 확인, 처방 내용 되읽기, 질문 명확화, 처방 유형 및 정보 명시, 기관 방침 준수, 처방 내용 확인 및 이중 서명 등이 있다.

Easy AI와 토픽 톺아보기

• 1. 초점기록

  초점기록은 환자의 상태와 진료 내용을 체계적으로 기록하는 중요한 의무기록 작성 방식입니다. 이를 통해 환자의 상태 변화를 추적하고, 의료진 간 정보 공유가 원활해져 환자 진료의 연속성을 높일 수 있습니다. 또한 의무기록은 법적 증거로 활용될 수 있어 의료 분쟁 시 중요한 역할을 합니다. 따라서 초점기록은 환자 안전과 의료의 질 향상을 위해 반드시 필요한 의무기록 작성 방식이라고 생각합니다.

• 2. 카덱스

  카덱스는 환자의 약물 처방 및 투약 내역을 체계적으로 기록하는 의무기록 시스템입니다. 이를 통해 의료진은 환자의 약물 사용 내역을 한눈에 파악할 수 있어 약물 오남용 예방과 부작용 관리에 도움이 됩니다. 또한 처방전 작성 시 약물 상호작용 확인이 용이해져 환자 안전을 높일 수 있습니다. 따라서 카덱스는 약물 관리의 핵심 도구로서 의료기관에서 필수적으로 활용되어야 할 것입니다.

• 3. 이관보고

  이관보고는 환자의 진료 정보를 다른 의료기관이나 부서로 전달하는 과정에서 작성하는 의무기록입니다. 이를 통해 환자 정보의 연속성을 유지하고, 의료진 간 원활한 의사소통을 가능하게 합니다. 특히 응급실이나 중환자실에서 일반병동으로 이동하는 환자의 경우, 이관보고는 환자 상태와 치료 경과를 정확히 전달하여 지속적인 관리를 가능하게 합니다. 따라서 이관보고는 환자 안전과 의료의 질 향상을 위해 반드시 필요한 의무기록 작성 절차라고 생각합니다.

• 4. 근무교대보고

  근무교대보고는 의료진 간 환자 정보와 진료 내용을 전달하는 중요한 의무기록입니다. 이를 통해 환자 상태와 치료 계획에 대한 정보가 지속적으로 공유되어 진료의 연속성을 유지할 수 있습니다. 또한 근무교대보고는 의료진 간 의사소통을 원활하게 하여 환자 안전을 높이는 데 기여합니다. 특히 중증 환자나 응급 상황에서 근무교대보고는 필수적이며, 이를 통해 환자 관리의 질적 향상을 기대할 수 있습니다.

• 5. 전화처방, 구두처방

  전화처방과 구두처방은 의사와 약사 간 신속한 의사소통을 가능하게 하여 환자 치료에 도움이 될 수 있습니다. 하지만 이러한 처방 방식은 의무기록 작성이 미흡하여 의료 분쟁 시 증거 확보가 어려울 수 있습니다. 또한 처방 내용의 오류나 누락 가능성이 있어 환자 안전에 위협이 될 수 있습니다. 따라서 전화처방과 구두처방은 응급 상황 등 불가피한 경우에만 제한적으로 사용되어야 하며, 반드시 신속한 서면 기록 작성이 필요할 것입니다.