A+ 간호과정 SOAPIE 차팅 사례집 간호진단 8개 (실습

A+ 간호과정 SOAPIE 차팅 사례집 간호진단 8개 (실습_과제 필수 자료)

문서 내 토픽

1. 우발적 움직임과 관련된 신체적 손상의 위험

83세 여성 환자는 경도인지장애가 있으며, 최근 1주일 사이 낙상이 1회 발생했고 반복적으로 침상 난간을 넘어 이동하려는 시도가 관찰되었다. 환자에게 다양한 치료 기기(유치도뇨관, CTD, Rt. 24G, nasal prong)가 부착되어 있어 우발적 움직임으로 인한 신체적 손상의 위험이 있다. 따라서 침상 난간 고정 상태 점검, 안전한 환경 유지, 낙상 예방을 위한 침상 높이 조절, 주기적 관찰 및 접근, 치료 기기 고정 상태 확인, 환자와 보호자 교육 등의 간호중재를 수행하여 48시간 이내 치료 기기 제거 시도 없이 퇴원시까지 낙상 없이 안전한 상태를 유지하도록 하였다.
2. 식이 섭취 감소와 관련된 장 배설 장애

76세 여성 환자는 6일간 배변을 하지 못했으며, X-ray 검사 결과 장 내 변이 관찰되었다. 환자는 연하보조 2단계 연식을 섭취하고 있으나 매번 식판의 1/3 정도만 섭취하고 있으며, 입맛 저하로 인해 수분 섭취량도 감소하였다. 따라서 글리세린 관장과 둘코락스 좌제 투여, 안전한 화장실 이동 지원, 수분 섭취량 관찰 및 적정량 유지, 구강간호 제공, 복부 마사지 교육, 약물 투여 등의 간호중재를 통해 48시간 이내 배변에 성공하고 관장 없이 퇴원시까지 스스로 배변할 수 있도록 하였다.
3. 침습적 처치와 관련된 급성 통증

83세 남성 환자는 SICK SINUS SYNDROME 진단을 받고 11/27에 PACEMAKER(ICD) 삽입술을 받았다. 환자는 ICD 삽입 부위의 통증으로 인해 불편감을 호소하였다. 따라서 진통제 투여, 통증 사정, ICD 삽입 부위 관찰, 안정적인 자세 유지, 심호흡 및 이완 기법 교육, 환경 조절 등의 간호중재를 통해 24시간 이내 NRS 2점 이하의 통증 수준을 보고하고, 퇴원 시까지 통증이 NRS 0으로 감소하여 통증으로 인한 불편감 없이 일상적인 활동을 수행할 수 있도록 하였다.
4. 금식 규정에 대한 인지 부족과 관련된 건강 지식 부족

78세 남성 환자는 Unstable Angina 진단을 받고 CAG 시술을 앞두고 있었다. 환자는 자정부터 금식 지시를 받았으나 새벽 3시에 초콜릿을 섭취하는 모습이 발견되었다. 따라서 금식 위반 상황을 즉시 인지하고 환자에게 금식을 다시 시작하도록 안내하였으며, 섭취 내용을 기록하고 의사에게 보고하여 시술 일정을 재조정하였다. 또한 금식의 목적과 중요성을 설명하고, 금식 중 자주 라운딩을 돌며 환자의 금식 준수 여부를 확인하고 격려하는 등의 간호중재를 통해 CAG 시술 전까지 금식을 유지할 수 있도록 하였다.
5. 최근 유치도뇨관 제거와 관련된 요정체의 위험

75세 여성 환자는 11/30 오전 11시에 유치도뇨관이 제거되었으나 오후 3시까지 4시간 동안 자가배뇨에 실패하였다. 따라서 방광 초음파를 통해 잔뇨량을 확인하고, 따뜻한 물수건 적용, 물소리 자극, 복부 마사지 등의 비약물적 배뇨 촉진 방법을 적용하였다. 또한 환자의 불안감을 경청하고 공감하며 격려하여 6시간 이내 자가배뇨에 성공하도록 하였다.
6. 정맥 울혈로 인한 흉수 축적과 관련된 체액 과다

75세 남성 환자는 만성 심부전, 고혈압, 당뇨 진단을 받고 있으며, 최근 1개월 동안 체중이 3kg 증가하고 호흡곤란이 심해져 응급실을 통해 입원하였다. 환자는 양측 흉강에 다량의 흉수가 있어 흉관 삽입술을 받았다. 따라서 산소 공급, 활력징후 및 배액량 모니터링, 수분 섭취량 조절, 체중 측정, 약물 투여 등의 간호중재를 통해 24시간 이내 호흡곤란이 완화되고, 퇴원 시까지 흉관이 제거되어 room air에서도 산소포화도 95% 이상을 유지할 수 있도록 하였다.
7. 침습적 시술 후 염증 반응과 관련된 고체온

76세 남성 환자는 Abdominal Aortic Aneurysm 진단을 받고 EVAR 시술을 받았다. 시술 1일째 체온이 38.1°C로 상승하였고, 혈액 검사 결과 CRP와 WBC가 증가한 것으로 나타났다. 따라서 Vital Sign 모니터링, 해열제 및 항생제 투여, 수분 섭취 독려, 환경 관리 등의 간호중재를 통해 24시간 이내 체온이 37.5°C 이하로 안정되고, 퇴원 시까지 체온이 정상 범위(36.5~37.2°C)로 유지되며 감염 징후 없이 시술 부위 상태가 양호하도록 하였다.
8. 시술 후 지혈 지연과 관련된 체액 부족의 위험

74세 여성 환자는 Unstable Angina 진단을 받고 CAG 및 PCI 시술을 받았다. 시술 후 지혈이 지연되어 4차례 출혈이 발생하였고, 출혈량이 많아 환자의 혈역학적 변화가 관찰되었다. 따라서 즉시 시술 부위를 재압박하고 지혈 상태를 확인하였으며, Vital Sign을 주기적으로 모니터링하고 출혈량을 기록하여 체액 손실 정도를 파악하였다. 또한 환자와 보호자에게 시술 부위 관리 방법을 교육하고 불안감을 경청하며 공감하는 등의 간호중재를 통해 6시간 이내 추가 출혈 없이 지혈 상태를 유지하고, 퇴원 시까지 출혈로 인한 합병증이 발생하지 않도록 하였다.

Easy AI와 토픽 톺아보기

1. 우발적 움직임과 관련된 신체적 손상의 위험

우발적 움직임으로 인한 신체적 손상의 위험은 환자의 안전과 회복에 매우 중요한 문제입니다. 이를 예방하기 위해서는 환자의 움직임을 최소화하고, 필요한 경우 보조기구를 사용하는 등 적절한 조치가 필요합니다. 또한 환자와 보호자에게 이에 대한 교육을 제공하여 인식을 높이는 것도 중요합니다. 의료진은 환자의 상태를 면밀히 관찰하고, 발생 가능한 위험을 사전에 파악하여 대응책을 마련해야 합니다. 이를 통해 환자의 안전을 최우선으로 하면서도 효과적인 치료가 이루어질 수 있을 것입니다.
2. 식이 섭취 감소와 관련된 장 배설 장애

식이 섭취 감소로 인한 장 배설 장애는 환자의 건강과 회복에 큰 영향을 미칠 수 있습니다. 이를 예방하기 위해서는 환자의 식이 섭취량을 면밀히 모니터링하고, 필요한 경우 영양 보충제 등을 활용하여 적절한 영양 공급을 해야 합니다. 또한 장 기능 개선을 위한 약물 치료나 장 운동 촉진 등의 조치도 고려해볼 수 있습니다. 의료진은 환자의 상태를 종합적으로 파악하여 개인별 맞춤 관리 계획을 수립해야 합니다. 이를 통해 환자의 건강과 회복을 최우선으로 하면서도 효과적인 치료가 이루어질 수 있을 것입니다.
3. 침습적 처치와 관련된 급성 통증

침습적 처치로 인한 급성 통증은 환자의 고통을 가중시키고 회복을 지연시킬 수 있습니다. 이를 예방하기 위해서는 처치 전후 적절한 진통제 투여, 국소 마취제 사용, 처치 방법 개선 등의 조치가 필요합니다. 또한 환자와의 충분한 의사소통을 통해 불안감을 해소하고, 처치 과정에서 환자의 협조를 이끌어내는 것도 중요합니다. 의료진은 환자의 상태와 처치 방법을 종합적으로 고려하여 최소한의 통증으로 효과적인 치료가 이루어질 수 있도록 해야 합니다. 이를 통해 환자의 안전과 만족도를 높이면서도 치료 효과를 극대화할 수 있을 것입니다.
4. 금식 규정에 대한 인지 부족과 관련된 건강 지식 부족

금식 규정에 대한 인지 부족은 환자의 건강과 치료 과정에 부정적인 영향을 미칠 수 있습니다. 이를 해결하기 위해서는 환자와 보호자에게 금식 규정의 중요성과 이유에 대한 충분한 교육이 필요합니다. 또한 의료진은 환자의 이해도를 확인하고, 필요한 경우 추가 설명을 제공하는 등 적극적인 대응이 요구됩니다. 이를 통해 환자의 건강 지식을 높이고, 치료 과정에서의 협조도를 향상시킬 수 있을 것입니다. 나아가 이러한 노력은 환자 안전과 치료 효과 제고에도 기여할 것으로 기대됩니다.
5. 최근 유치도뇨관 제거와 관련된 요정체의 위험

유치도뇨관 제거 후 발생할 수 있는 요정체의 위험은 환자의 건강과 회복에 큰 영향을 미칠 수 있습니다. 이를 예방하기 위해서는 제거 전후 환자의 배뇨 상태를 면밀히 모니터링하고, 필요한 경우 적절한 조치를 취해야 합니다. 또한 환자와 보호자에게 요정체의 징후와 대처 방법에 대한 교육을 제공하여 이를 조기에 발견하고 대응할 수 있도록 해야 합니다. 의료진은 환자의 상태와 위험 요인을 종합적으로 고려하여 개인별 관리 계획을 수립해야 합니다. 이를 통해 환자의 안전과 회복을 최우선으로 하면서도 효과적인 치료가 이루어질 수 있을 것입니다.
6. 정맥 울혈로 인한 흉수 축적과 관련된 체액 과다

정맥 울혈로 인한 흉수 축적은 환자의 건강과 회복에 심각한 영향을 미칠 수 있습니다. 이를 예방하기 위해서는 환자의 체액 균형을 면밀히 모니터링하고, 필요한 경우 적절한 수액 관리와 이뇨제 투여 등의 조치를 취해야 합니다. 또한 정맥 울혈의 원인을 파악하여 이를 해결하는 것도 중요합니다. 의료진은 환자의 상태와 위험 요인을 종합적으로 고려하여 개인별 관리 계획을 수립해야 합니다. 이를 통해 환자의 안전과 회복을 최우선으로 하면서도 효과적인 치료가 이루어질 수 있을 것입니다.
7. 침습적 시술 후 염증 반응과 관련된 고체온

침습적 시술 후 발생할 수 있는 염증 반응과 고체온은 환자의 건강과 회복에 큰 영향을 미칠 수 있습니다. 이를 예방하기 위해서는 시술 전후 적절한 항생제 투여, 무균 술기 준수, 상처 관리 등의 조치가 필요합니다. 또한 환자의 체온을 면밀히 모니터링하고, 필요한 경우 해열제 투여 등의 대응책을 마련해야 합니다. 의료진은 환자의 상태와 위험 요인을 종합적으로 고려하여 개인별 관리 계획을 수립해야 합니다. 이를 통해 환자의 안전과 회복을 최우선으로 하면서도 효과적인 치료가 이루어질 수 있을 것입니다.
8. 시술 후 지혈 지연과 관련된 체액 부족의 위험

시술 후 지혈 지연으로 인한 체액 부족은 환자의 건강과 회복에 심각한 영향을 미칠 수 있습니다. 이를 예방하기 위해서는 시술 전후 환자의 체액 상태를 면밀히 모니터링하고, 필요한 경우 수액 공급 등의 조치를 취해야 합니다. 또한 지혈 과정을 면밀히 관찰하여 지연 징후를 조기에 발견하고 대응할 수 있도록 해야 합니다. 의료진은 환자의 상태와 위험 요인을 종합적으로 고려하여 개인별 관리 계획을 수립해야 합니다. 이를 통해 환자의 안전과 회복을 최우선으로 하면서도 효과적인 치료가 이루어질 수 있을 것입니다.