담낭절제술

문서 내 토픽

• 1. 담낭 해부학

  담낭은 간에서 분비된 담즙을 저장하며 수분을 흡수하여 1/12까지 담즙을 농축시키는 작용을 하는 장기이다. 담낭은 통통한 가지 모양을 띠고 상면은 간 하면에 밀착되어 있으나 하면은 복막으로 덮여져 매끈하다. 앞쪽의 둥근 맹단부를 담낭저(fundus), 담낭관에 이어지는 좁은 곳을 담낭경(neck), 중간을 담낭체(body)라 한다. 크기는 길이 7~10cm, 용적은 30~35cc 가량이다. 담낭관(cystic duct)길이는 약 4cm되는 좁은 관으로서 후하방으로 달려 총담관(common bile duct)과 연결되어 총담관을 형성한다. 담낭의 구조는 장막(바깥막), 섬유근육층(fibromuscular layer) 및 점막 등 세층으로 구성된다.

• 2. 적응증

  급성 담낭염, 만성 담낭염 등을 포함한 담낭의 모든 양성 질환이 적응증이 됩니다. 초창기에는 문맥압 항진증과 혈액 응고 장애 등이 출혈 때문에 금기사항이었으나 지혈장비의 발달로 우선은 복강경 수술을 시도하고 문제점이 발생하는 경우 개복술로의 전환을 고려하는 추세입니다. 임신말기와 심한심폐 기능장애에는 복강경 수술시 사용하는 gas가 문제 되어 금기 사항이었으나 무기복(gasless) 방법이 개발되면서 가능하게 되었습니다. 단지 과거의 복부 수술 경험 등으로 유착이 심해서 수술시야 확보가 곤란한 경우와 급성염증, 만성 섬유조직의 증식으로 담관 및 주위 혈관 등과 유착이 심한 경우 등이 복강경 수술이 곤란한 경우가 되겠습니다.

• 3. 복강경 담낭절제술 준비물

  1) appe set or lapa set(open 가능성이 많은 경우), laparoscopy set 2) Telescope 10mm×0°, 5mm×0°, light cable(storz). lapbag endoclip 10mm or 5mm. hemovac 100cc 3) knife 15, bovie, vicryle 2-0(5/8 circle), nylon 4-0, normal saline 1병(bottle을 알루미늄 마개를 따지 않고 준비) 4) 그 외 : foley set 준비(수술전 foley 먼저 keep)

• 4. 복강경 담낭절제술 과정

  1) abdominal surgery와 동일하게 draping한다. 2) camera cable, light, co2 line은 복부 아래쪽으로 연결, bovie cord는 복부 위쪽으로 연결 3) Telescope는 복강내 온도차이로 인해 서리가 생기므로 antifog액을 렌즈 끝에 미리 발라놓음(렌즈를 복강내 fat에 문질러도 fog가 생기지 않음) 4) Trocar 삽입부위 ① telescope port(10mm) ② operating port(10mm or 5mm) ③ first assist port(5mm): G.B fundus grasping ④ assist port(5mm) 5) (1) ①부위에 15번 knife로 incision 후 subcu,muscle, peritonium을 bovie로박리하면서 peritonium을 완전히 열고(layer별 kelly로 잡음) - 10mm trocar삽입 (2) Trocar 삽입후 CO2 line 연결해서 pnemoperitonium을 만들고(co2는 처음에는 3~4l/min로 주입, pressure는 14mmhg 유지) 복강내를 확인 : 유착이 있는지, GB상태 확인 (3) co2 tubing후 ②에는 trocar 10mm or 5mm ③,④번에는 5mm trocar를 삽입한다.(trocar 항상 closure된 상태로 있어야 co2가 유출되지 않는다.) (4) trocar를 모두 삽입하고 나면 position을 change합니다. head up, Rt. side up하여 gall bladder가 exposure 되게 합니다. (4) ①번에 telescope을 넣고 ②번에 micro dissector와 ③번에 grasping F,을 넣는다.(Operator 가 양손 사용) (5) assist가 ④에 grasping F.으로 GB의 cystic duct와 artery의 dissection이 잘 되도록 GB의 fundus을 잡고 liver의 anterior wedge를 향해 progressive traction을 해준다. (6) micro dissector로 cystic duct와 artery를 exposure한다. (7) endoclip(2번 portal이 10mm이면 10mm endoclip, 5mm이면 5mm endoclip 사용)을 cystic duct쪽에 3~4 정도 clipping하고 metzenbaum으로 cut. (8) cystic artery를 dissection하여 endoclip으로 ligation하고 metzenbaum으로 cut. (9) liver bed로부터 GB를 bovie hook tip을 이용하여 dissection한다. grasper로 GB를 top으로 traction한다. (10) GB가 liver로부터 분리되면 ①번 portal로 lapbag을 넣고 ②번 portal로 5mm telescope을 넣어서 lapbag에 GB를 담아서 ①번 portal로 빼낸다.(②번 portal을 5mm trocar사용한 경우) (11) 복강내를 saline으로 irrigation한뒤 hemovac keep(trocar tip을 자르고 hemovac을 2mm reduce sleeve에 미리 넣어서 준비) (12) 복강내 CO2를 빼내고 10mm portal은 polysorb 2-0(5/8 circle needle)로 peritonium을 suture후 skin을 nylon suture하고 5mm site는 skin만 nylon suture

• 5. 개복 담낭절제술 준비물

  ① Lapa set, self ret, ② S-tape, L-tape, 4×8 Gauze(dressing용) ③ W.S 3,4, Vicryl 1-0 3#, 2-0 1#, knife 10,15, bovie cleaner ④ syringe 50cc,30cc, feeding tube : OP cholangiogram 찍을 경우 준비 ⑤ CBD stone시 준비물 : stone forceps, nelaton 6번 2#, T-tube, vicryl 4-0, bile bag

• 6. 개복 담낭절제술 과정

  ① 복부피부절개(incision of the abdomen) right subcostal incision 또는 right paramedian incision으로 skin incision을 하며 이어서 subcutaneous tissue, fascia incision을 하고 mosquito로 bleeding point를 3호 silk tie나 bovie로 coagulation하여 bleeding control 한다. ② 복막절개(incision of the peritoneum) tissue forcep 2개로 복막을 살짝 들어 올린 후 10번 mess로 약간 incision하고 kelly 2개로 절개된 복막의 양쪽을 잡은 후 bovie로 절개한다. ③담낭박리(division of the gall bladder) 복강이 노출되면 kelly로 담낭의 undersurface를 잡은 후 총담관(common bile duct), 간관(hepatic duct)의 병변을 관찰한다. ④ 담낭 십이지장 인대박리(division of cholecystoduodenal ligament) 담낭절제가 필요한 경우는 담관(cystic duct)과 총담관(common bile duct)을 노출시킨 후 담낭 저부(gall bladder fundus)를 kelly로 잡아 들어 올리고 담낭 십이지장 인대를 Rt. angle로 잡아 위로 올린 후 metzenbaum으로 cutting하고 4호 silk tie한다. ⑤ 담관결찰(ligature of the cystic duct and artery) 담관(cystic duct)은 right angle 2개로 총담관 접합부위(common bile duct junction)로부터 1/4되는 점을 clamp한 후 담낭쪽의 담관부위는 4호 silk로 tie or suture tie한다. 담관 동맥(cystic artery)은 right angle 2개로 gall bladder 근처에서 clamp한후 4호 silk로 tie한다. ⑥ GB를 liver bed에서 조심스럽게 metzenbaum or bovie를 이용해서 dissection하여 remove한다. ⑦ 담관촬영(cholangiogram) right angle로 잡아놓았던 담관을 찾아 opening을 벌린 후 feeding tube를 삽입하고 feeding tube와 cystic duct를 같이 4호 silk로 tie한다. 30cc syringe에 saline을 담아 tube가 새는지를 확인하고 irrigation한다. dye는 50cc syringe에 담아(saline 20cc + dye(울트라비스트20cc) feeding tube를 통해 투입하고 x-ray를 촬영한 후 막힌 곳이 없으면 tube를 제거한 후 담관을 4호 silk로 suture tie 한다. 담낭이 제거된 부위에 surgicel를 넣기도 한다.(bleeding control목적) ⑧ CBD(Common Bile Duct) stone인 경우 T-tube 삽입과 총담관 봉합(closure of the common bile duct and insertion of T-tube) 총담관(common bile duct)에 결석이 있는 경우는 총담관을 절개하여 결석을 제거한 후 T-tube를 삽입한다. T-tube는 CBD의 절개로 인한 부종이 가라앉고 담즙이 십이지장으로 배액될 때까지 삽입해 두는 것으로 대개 수술이 끝난 후 10일～14일 정도에 제거하게 된다. ⑨ 복부봉합(closure of the abdominal wound) 복막은 vicryl 1-0로 continuous suture하고 근막(fascia)은 vicryl 1-0로 interrupted suture, subcutaneus는 vicryl 2-0로 suture하고 skin은 nylon 3-0로 interrupted suture한다. 복부절개 부위에는 main wound dressing gauze를 덮고 T-tube와 penrose drain 부위에는 Y-dressing gauze를 대주고 위에 pad를 덮는다.

• 7. 담관 결석 처리

  CBD(Common Bile Duct) stone인 경우 T-tube 삽입과 총담관 봉합(closure of the common bile duct and insertion of T-tube) 총담관(common bile duct)에 결석이 있는 경우는 총담관을 절개하여 결석을 제거한 후 T-tube를 삽입한다. T-tube는 CBD의 절개로 인한 부종이 가라앉고 담즙이 십이지장으로 배액될 때까지 삽입해 두는 것으로 대개 수술이 끝난 후 10일～14일 정도에 제거하게 된다.

• 8. 복부 봉합

  복막은 vicryl 1-0로 continuous suture하고 근막(fascia)은 vicryl 1-0로 interrupted suture, subcutaneus는 vicryl 2-0로 suture하고 skin은 nylon 3-0로 interrupted suture한다. 복부절개 부위에는 main wound dressing gauze를 덮고 T-tube와 penrose drain 부위에는 Y-dressing gauze를 대주고 위에 pad를 덮는다.

Easy AI와 토픽 톺아보기

• 1. 담낭 해부학

  담낭 해부학은 담낭절제술을 이해하는 데 매우 중요한 기초 지식입니다. 담낭은 간에서 생성된 담즙을 저장하고 농축하는 역할을 하며, 그 구조와 위치, 주변 장기와의 관계 등을 정확히 이해하는 것이 수술 시 합병증을 예방하는 데 도움이 됩니다. 담낭의 해부학적 특징과 변이에 대한 이해를 바탕으로 수술 계획을 수립하고, 수술 중 발생할 수 있는 문제를 예측하고 대처할 수 있습니다. 따라서 담낭 해부학에 대한 충분한 지식은 안전하고 성공적인 담낭절제술을 위해 필수적입니다.

• 2. 적응증

  담낭절제술의 적응증은 매우 다양합니다. 가장 흔한 적응증은 담석증으로, 증상이 있는 경우 수술적 치료가 필요합니다. 또한 담낭용종, 담낭 용종증, 담낭 용종 및 담낭 결석의 동반 등도 수술 적응증이 될 수 있습니다. 담낭 용종이나 담낭 용종증의 경우 악성화 가능성이 있어 수술적 치료가 권장됩니다. 그 외에도 담낭 용종과 담낭 결석이 동반된 경우, 담낭 용종의 크기가 큰 경우, 담낭 용종이 증상을 유발하는 경우 등에서도 수술이 필요할 수 있습니다. 이처럼 다양한 적응증을 고려하여 환자 개인의 상황에 맞는 최선의 치료 방법을 선택해야 합니다.

• 3. 복강경 담낭절제술 준비물

  복강경 담낭절제술을 위해서는 다양한 준비물이 필요합니다. 우선 수술 시 사용되는 복강경 기구들, 즉 복강경, 복강경용 집게, 전기소작기, 흡인기 등이 준비되어야 합니다. 또한 수술 중 출혈 관리를 위한 지혈제, 봉합사, 배액관 등도 필요합니다. 마취와 관련된 약물, 모니터링 장비, 수술 시 환자 체위 유지를 위한 장비 등도 갖추어져야 합니다. 이 외에도 수술 중 발생할 수 있는 합병증에 대비한 응급 처치 물품들도 준비되어야 합니다. 이처럼 복강경 담낭절제술을 위해서는 다양한 의료 장비와 물품들이 체계적으로 준비되어야 하며, 이는 수술의 안전성과 성공률을 높이는 데 매우 중요합니다.

• 4. 복강경 담낭절제술 과정

  복강경 담낭절제술은 최소 침습적인 수술 방법으로, 환자의 회복이 빠르고 합병증 발생률이 낮은 장점이 있습니다. 수술 과정은 다음과 같습니다. 먼저 복강 내에 이산화탄소를 주입하여 작업 공간을 확보합니다. 그 후 복강경을 통해 담낭과 주변 구조물을 관찰하고, 담낭동맥과 담낭관을 차례로 결찰 및 절단합니다. 담낭을 분리한 뒤 배출구를 통해 체외로 제거합니다. 마지막으로 절개 부위를 봉합하고 배액관을 삽입합니다. 이 과정에서 해부학적 변이나 염증 등으로 인한 어려움이 발생할 수 있으므로, 숙련된 외과의사의 세심한 술기가 필요합니다. 복강경 담낭절제술은 개복 수술에 비해 환자의 고통과 회복 기간이 크게 줄어드는 장점이 있어 널리 사용되고 있습니다.

• 5. 개복 담낭절제술 준비물

  개복 담낭절제술을 위해서는 복강경 수술과 유사한 기본적인 수술 기구들이 필요합니다. 하지만 개복 수술의 특성상 복강경 수술에 비해 더 큰 절개창이 필요하므로, 이를 위한 추가적인 준비물이 필요합니다. 먼저 수술 부위 절개를 위한 메스, 가위, 겸자 등의 기구가 준비되어야 합니다. 또한 출혈 관리를 위한 지혈제, 봉합사, 배액관 등도 필요합니다. 개복 수술의 경우 복강경 수술에 비해 출혈 위험이 높기 때문에 이에 대한 대비가 중요합니다. 마취와 관련된 약물, 모니터링 장비, 수술 중 환자 체위 유지를 위한 장비 등도 필수적입니다. 이처럼 개복 담낭절제술을 위해서는 복강경 수술과 유사한 기본 준비물 외에도 개복 수술에 특화된 추가적인 준비물이 필요합니다.

• 6. 개복 담낭절제술 과정

  개복 담낭절제술은 복강경 수술에 비해 더 큰 절개창이 필요하지만, 복강 내부를 직접 관찰할 수 있어 해부학적 변이나 염증 등의 문제를 보다 잘 파악할 수 있습니다. 수술 과정은 다음과 같습니다. 먼저 수술 부위를 절개하여 복강에 접근합니다. 그 후 담낭과 주변 구조물을 확인하고, 담낭동맥과 담낭관을 차례로 결찰 및 절단합니다. 담낭을 분리한 뒤 체외로 제거합니다. 마지막으로 절개 부위를 봉합하고 배액관을 삽입합니다. 개복 수술의 경우 복강경 수술에 비해 출혈 위험이 높고 회복 기간이 길다는 단점이 있지만, 복강 내부를 직접 관찰할 수 있어 복잡한 해부학적 구조나 염증성 변화를 보다 잘 파악할 수 있습니다. 따라서 개복 수술은 복강경 수술이 어려운 경우에 유용한 대안이 될 수 있습니다.

• 7. 담관 결석 처리

  담낭절제술 중 담관 결석이 발견되는 경우, 이를 적절히 처리하는 것이 중요합니다. 담관 결석이 있는 경우 수술 중 담관 탐색술을 통해 결석을 제거할 수 있습니다. 이를 위해서는 수술 중 담관 내시경 검사, 담관 세척, 결석 제거 등의 추가적인 술기가 필요합니다. 또한 담관 결석이 크거나 다발성인 경우에는 수술 후 내시경적 역행성 담관 내시경술(ERCP)을 통해 결석을 제거하는 것이 효과적일 수 있습니다. 담관 결석이 적절히 처리되지 않으면 수술 후 담관염, 담관 협착 등의 합병증이 발생할 수 있으므로, 숙련된 외과의사의 세심한 술기가 필요합니다. 따라서 담낭절제술 중 담관 결석이 발견된 경우, 이를 효과적으로 처리하는 것이 매우 중요합니다.

• 8. 복부 봉합

  복강경 담낭절제술이나 개복 담낭절제술 후 복부 봉합은 매우 중요한 과정입니다. 봉합 방법과 재료 선택에 따라 수술 후 합병증 발생 위험이 달라질 수 있기 때문입니다. 복부 봉합 시에는 근막, 피하 조직, 피부 등 각 층위별로 적절한 봉합 기법과 봉합사를 선택해야 합니다. 근막 봉합은 복강 내압 유지와 장기 탈출 예방을 위해 중요하며, 피하 조직과 피부 봉합은 창상 합병증 예방을 위해 중요합니다. 또한 봉합 시 적절한 장력을 유지하고 봉합사 매듭을 안전하게 처리하는 것도 중요합니다. 복부 봉합 과정에서의 세심한 주의와 숙련된 술기는 수술 후 합병증 발생을 최소화하고 미용적 결과를 향상시키는 데 도움이 됩니다.