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환자안전법 정의2024.09.181. 환자안전법의 이해와 실제 1.1. 환자안전법의 필요성 환자안전법의 필요성은 다음과 같다. 첫째, 환자안전사고를 예방하고 재발을 방지하기 위해서이다. 국내에서는 2010년 5월 故정종현 군 사건을 계기로 환자안전법 제정을 위한 노력이 시작되었다. 이 사건은 의사의 과실로 정맥에 주사해야 할 항암제를 척수강에 투여한 사례로, 이와 유사한 의료사고가 이전에도 발생했고 이후에도 발생한 것으로 알려져 있다. 이런 사고들이 적절히 보고되어 의료기관에서의 투약 프로세스를 점검하고 개선했다면 동일한 유형의 오류로 인한 추가적인 피해를 막을...2024.09.18
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이대목동병원 신생아 집단 사건을 토대로 환자안전보고서 작성해줘2024.10.051. 서론 1.1. 환자안전사고의 종류와 특징 환자안전사고의 종류와 특징은 다음과 같다. 환자안전사고는 크게 근접오류(near miss), 위해사건(adverse event), 적신호 사건(sentinel event)의 세 가지 유형으로 구분된다. 근접오류는 환자에게 해로운 결과를 초래할 수 있었지만, 사고발생 전 발견되어 환자에게 해가 가해지지 않은 사건을 말한다. 위해사건은 환자의 기저질환보다는 의학적 처치 때문에 발생한 예기치 않은 상해나 잠재적 상해로서 추가적인 중재가 필요하거나 재원기간을 연장시켜야 하는 사건이다. 적신...2024.10.05
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인슐린 투약오류2024.10.051. 서론 1.1. 의료사고와 투약오류 의료서비스가 전문화, 대형화됨에 따라 의료진들의 책임의식과 안전의식 등이 저하되면서 병원 내 안전관리 관련 의료사고가 빈번하게 발생하고 있다. 의학적 치료와 직접 관련된 의료과오 외에도 전반적인 환자안전과 관련된 의료소송이 점차 증가하고 있다. 국외에서는 국가마다 차이가 있으나 입원당 5.0~16.3%의 위해 사건이 발생하는 것으로 보고되었고 그중 12.5~19.8%가 사망을 일으키는 것으로 나타났다. 이때, 발생한 위해 사건은 최소 29%에서 최대 83%까지 예방 가능한 것으로 나타났다. ...2024.10.05
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환자안전간호2024.10.311. 응급실 간호사의 환자안전 역할 1.1. 서론 2010년 정맥으로 놓아야 할 백혈병 치료제인 '빈크리스틴'을 척수로 투여해 환아가 사망하는 사건 이후 환자안전법(종현이법)의 제정이 논의되어 2016년 7월 29일부터 환자안전법이 시행되었다. 환자안전위원회 설치·운영, 환자안전 전담 인력 배치, 환자안전 사고의 자율적 보고가 그 내용이다. 2021년 1월 30일부터는 환자안전법이 개정되어 종합병원 및 200병상 이상 병원급 의료기관은 중대한 환자안전사고에 대해 의무적으로 보고해야 한다. 응급실은 혈액과 고위험약물, 응급약물을 다...2024.10.31
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RCA2024.12.131. 환자안전사고 근본원인분석(RCA) 1.1. RCA 개요 1.1.1. 추진근거 환자안전법 제4조(보건의료기관의 장과 보건의료인의 책무)와 제9조(환자안전기준)에서 환자안전에 대한 보건의료기관과 보건의료인의 책무를 명시하고 있다는 점은 근본원인분석(RCA)의 추진 근거가 된다. 또한 의료기관평가인증원의 인증 조사기준 2.3 환자안전보고체계 운영(2주기 필수항목)에서 적신호사건 관리에 대한 기준을 두고 있다는 점도 RCA 추진의 근거가 된다. 이는 환자안전에 대한 법적·제도적 기반 아래 의료기관에서 적신호 사건에 대한 체계적인...2024.12.13
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간호사 투약오류 교육2024.10.081. 서론 1.1. 투약오류가 간호의 질 향상에 미치는 영향 투약오류가 간호의 질 향상에 미치는 영향은 매우 크다. 환자안전통계연보에 따르면 2020년 환자안전사고는 총 13,919건으로 2019년에 비해 11.6% 증가하였으며 이 중 투약오류는 전체의 31.1%로 두 번째로 비중이 높은 것으로 나타났다. 투약오류는 모든 과정에서 발생하는 오류이며 이는 대상자의 입원 기간을 연장하여 환자에게 추가 비용 부담, 환자의 생명을 위협하고 사망을 초래할 수 있다. 투약오류를 행한 간호사 역시 자기 자신을 비난하며 지식과 기술에 대해 자신...2024.10.08
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투약 근접오류 사례2024.11.081. 환자안전과 근접오류 1.1. 근접오류의 개념 근접오류는 환자안전 사고 전에 발견되어 환자에게 위험이 가지 않은 사건을 말한다. 접수된 근접오류 사건의 발생 분석을 통해 환자안전 사고를 사전에 예방하고 개선하여 안전한 병원을 함께 만들어 갈 수 있다. 특히 근접오류 사건 중에서 투약과 관련된 오류가 가장 많이 발생하는 것으로 나타났다. 이처럼 근접오류는 실제 유해 사건보다 적게 발생하지만, 치명적인 결과를 야기할 수 있어 의료계에서 매우 중요하게 다루어지고 있다. 1.2. 근접오류 사례 분석 근접오류 사례 분석을 보면, 투약과...2024.11.08
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투약오류 비판적사고2024.09.211. 서론 1.1. 간호의 질 향상과 투약오류의 영향 환자안전통계연보에 따르면 2020년 환자안전사고는 총 13,919건으로 2019년에 비해 11.6% 증가하였으며 이 중 투약오류는 전체의 31.1%로 두 번째로 비중이 높은 것으로 나타났다. 투약오류는 모든 과정에서 발생하는 오류라고 하며 투약 오류는 중대사고이다. 이는 대상자의 입원 기간을 연장하여 환자에게 추가 비용 부담, 환자의 생명을 위협하고 사망을 초래한다. 투약오류를 행한 간호사는 환자에게 해가 되지 않았어도 자기 자신을 비난하며 지식과 기술에 대해 자신감이 감소하게...2024.09.21
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중환자실 안전사고2024.09.051. 환자안전사고의 개념과 실태 1.1. 환자안전사고의 정의 환자안전(patient safety)은 의료와 관련된 불필요한 위해의 위험을 수용할 수 있는 최소한의 수준으로 감소시키는 것을 의미한다. 위해사건(adverse event)은 의료 환자에게 위해를 가져온 사건을 말하며, 적신호사건(sentinel event)은 그 중에서도 환자에게 장기적이고 심각한 위해를 가져온 사건으로 사망 또는 신체적/정신적 손상이 있거나 위험을 동반한 사건이다. 근접오류(near miss)는 의료오류가 발생하여 환자에 대한 위해의 가능성이 있을 수...2024.09.05
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아동 투약과 관련된 지식부족 간호과정2024.09.111. 서 론 1.1. 투약오류 개요 투약오류는 환자에게 약이 처방되어 투여되는 모든 과정에서 발생하는 오류이다. 이는 병원 내에서 발생하는 안전사고 중 많은 비중을 차지하는 위해사건으로, 조직적 요인과 개인적 성향이 함께 작용하여 발생한다. 투약오류로 인해 환자의 생명이 위협받을 수 있으며, 막대한 의료비용의 추가도 초래할 수 있다. 투약오류의 주요 유형으로는 투약 불이행, 처방에 의하지 않은 투약, 부정확한 투약용량, 처방과 다른 경로 투약, 부정확한 정맥 주입 속도, 처방과 다른 형태로 변형된 약물 투여, 불규칙한 투약 시간...2024.09.11
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