총 39개
-
이대목동병원 신생아 집단 사건을 토대로 환자안전보고서 작성해줘2024.10.051. 서론 1.1. 환자안전사고의 종류와 특징 환자안전사고의 종류와 특징은 다음과 같다. 환자안전사고는 크게 근접오류(near miss), 위해사건(adverse event), 적신호 사건(sentinel event)의 세 가지 유형으로 구분된다. 근접오류는 환자에게 해로운 결과를 초래할 수 있었지만, 사고발생 전 발견되어 환자에게 해가 가해지지 않은 사건을 말한다. 위해사건은 환자의 기저질환보다는 의학적 처치 때문에 발생한 예기치 않은 상해나 잠재적 상해로서 추가적인 중재가 필요하거나 재원기간을 연장시켜야 하는 사건이다. 적신...2024.10.05
-
인슐린 투약오류2024.10.051. 서론 1.1. 의료사고와 투약오류 의료서비스가 전문화, 대형화됨에 따라 의료진들의 책임의식과 안전의식 등이 저하되면서 병원 내 안전관리 관련 의료사고가 빈번하게 발생하고 있다. 의학적 치료와 직접 관련된 의료과오 외에도 전반적인 환자안전과 관련된 의료소송이 점차 증가하고 있다. 국외에서는 국가마다 차이가 있으나 입원당 5.0~16.3%의 위해 사건이 발생하는 것으로 보고되었고 그중 12.5~19.8%가 사망을 일으키는 것으로 나타났다. 이때, 발생한 위해 사건은 최소 29%에서 최대 83%까지 예방 가능한 것으로 나타났다. ...2024.10.05
-
환자확인2024.09.081. 정확한 환자 확인을 통한 환자 안전 확보 1.1. 주제 선정 배경 병원은 환자를 치료하는 것과 동시에 유해한 사고로부터 환자를 보호해야 하며 다양한 점검과 확인 절차 중에서 환자확인은 가장 기본적인 업무이며, 환자 안전에 있어 가장 중요한 첫 번째 단계이다. 환자확인 오류는 실제로 진단과 치료과정의 모든 의료행위에 있어 발생된다. 간호사와 환자 간의 투약과 관련된 대화는 인사단계 → 환자확인단계 → 투약단계 → 종료단계 순으로 진행되는데, 간호사가 환자를 잘 알고 있는 경우 환자의 이름을 부르는 등 명시적인 환자확인 행동을 ...2024.09.08
-
환자 안전사고 보고서 (마취사고2024.09.081. 환자안전의 정의와 개념 1.1. 근접오류(Near miss) 근접오류(Near miss)란 일어날 뻔 했지만, 실제로 일어나지 않은 사건을 말한다. 근접오류는 사고, 상해 또는 질병을 일으킬 수 있었던 어떤 사건 혹은 상황이 시의 적절한 중재에 의해 발생하지 않은 것으로, '아차' 하면 발생할 수 있는 사고를 의미한다. 즉, 근접오류는 결과에는 영향을 미치지 않았지만 발생 시 심각한 결과를 초래할 수 있는 프로세스 오류이다. 근접오류는 환자안전사고의 한 유형으로 분류된다. 환자안전사고는 환자의 질병이나 치료경과와 무관하게...2024.09.08
-
아동 투약과 관련된 지식부족 간호과정2024.09.111. 서 론 1.1. 투약오류 개요 투약오류는 환자에게 약이 처방되어 투여되는 모든 과정에서 발생하는 오류이다. 이는 병원 내에서 발생하는 안전사고 중 많은 비중을 차지하는 위해사건으로, 조직적 요인과 개인적 성향이 함께 작용하여 발생한다. 투약오류로 인해 환자의 생명이 위협받을 수 있으며, 막대한 의료비용의 추가도 초래할 수 있다. 투약오류의 주요 유형으로는 투약 불이행, 처방에 의하지 않은 투약, 부정확한 투약용량, 처방과 다른 경로 투약, 부정확한 정맥 주입 속도, 처방과 다른 형태로 변형된 약물 투여, 불규칙한 투약 시간...2024.09.11
-
안전관리상태보고서2024.09.051. 환자안전사건관리 1.1. 환자안전사건의 정의 환자안전사건은 "환자의 질병이나 치료경과와 무관하게 업무절차 수행과정의 실수나 문제로 인해 환자에게 또는 위해가 발생될 뻔한 사건"을 의미한다. 이러한 환자안전사건은 근접오류, 위해사건, 적신호사건으로 분류된다. 근접오류는 "사건/사고가 일어날 뻔 했으나 환자에게 도달하기 전에 발견된 경우"를 말한다. 즉, 잠재적인 환자위해 가능성이 있었지만 실제로 환자에게 영향을 미치지는 않은 경우이다. 위해사건은 "사건/사고가 발생했으나 환자에게 해가 없었던 경우"를 의미한다. 이러한 ...2024.09.05
-
중환자실 안전사고2024.09.051. 환자안전사고의 개념과 실태 1.1. 환자안전사고의 정의 환자안전(patient safety)은 의료와 관련된 불필요한 위해의 위험을 수용할 수 있는 최소한의 수준으로 감소시키는 것을 의미한다. 위해사건(adverse event)은 의료 환자에게 위해를 가져온 사건을 말하며, 적신호사건(sentinel event)은 그 중에서도 환자에게 장기적이고 심각한 위해를 가져온 사건으로 사망 또는 신체적/정신적 손상이 있거나 위험을 동반한 사건이다. 근접오류(near miss)는 의료오류가 발생하여 환자에 대한 위해의 가능성이 있을 수...2024.09.05
-
낙상FMEA2024.10.031. 낙상예방 FMEA 보고서 1.1. 고위험 프로세스 선정 1.1.1. 낙상 발생 현황 분석 환자안전위원회를 통해 2022년 상반기까지의 환자안전사고 결과 보고를 살펴본 결과, 2022년 상반기 환자안전사고는 근접오류 5건과 위해사건 3건을 포함하여 총 8건이었다. 이 중 5건이 낙상으로 인한 오류였다. 따라서 향후 환자에게 해로운 결과를 가져올 수 있는 "낙상" 가능성을 감소시키고, 잠재적인 위험으로부터 안전사고를 예방하기 위하여 FMEA를 진행하기로 하였다. 이는 낙상으로 인한 환자안전사건 빈도가 많아 낙상예방 활동이 필요...2024.10.03
-
간호사가 관련된 의료사고사건2024.09.251. 환자안전사고 현황 1.1. 환자안전 통계연보 주요 내용 2022년 환자안전 통계연보에 따르면, 환자안전사고 보고 건수는 총 1만 4820건으로 2021년보다 약 113% 상승했으며, 월평균 약 1,235건이 보고돼 환자안전법 제정 후 연도별 최다 보고 건수를 달성했다. 사고의 발생 장소는 입원실(6,035건 40.7%)과 외래진료실(4,276건 28.9%)이 절반 이상을 차지했다. 사고의 종류는 약물(6,412건 43.3%), 낙상(5,745건, 38.8%), 상해(495건 3.3%), 검사(493건 3.3%), 처치/시술(...2024.09.25
-
환자안전법 정의2024.09.181. 환자안전법의 이해와 실제 1.1. 환자안전법의 필요성 환자안전법의 필요성은 다음과 같다. 첫째, 환자안전사고를 예방하고 재발을 방지하기 위해서이다. 국내에서는 2010년 5월 故정종현 군 사건을 계기로 환자안전법 제정을 위한 노력이 시작되었다. 이 사건은 의사의 과실로 정맥에 주사해야 할 항암제를 척수강에 투여한 사례로, 이와 유사한 의료사고가 이전에도 발생했고 이후에도 발생한 것으로 알려져 있다. 이런 사고들이 적절히 보고되어 의료기관에서의 투약 프로세스를 점검하고 개선했다면 동일한 유형의 오류로 인한 추가적인 피해를 막을...2024.09.18
1 / 4
