총 35개
-
안전강화를 위한 의료기관 노력2024.10.101. 환자안전 전담인력의 역할과 과제 1.1. 환자안전의 중요성과 시대적 배경 환자안전은 환자에게 위해가 발생하는 것을 예방하는 것으로, 국내에서는 2004년 의료기관 평가 제도에 환자안전 분야가 평가항목으로 포함되면서 환자안전을 주요과제로 인식하는 움직임이 시작되었다. 전 세계적으로 환자안전의 개념과 중요성이 처음 대두된 것은 2000년 미국의학연구소(Institute of Medicine)에서 『사람은 누구나 실수할 수 있다: 보다 안전한 의료시스템의 구축(To Err is Human: Building a Safer Healt...2024.10.10
-
낙상FMEA2024.10.031. 낙상예방 FMEA 보고서 1.1. 고위험 프로세스 선정 1.1.1. 낙상 발생 현황 분석 환자안전위원회를 통해 2022년 상반기까지의 환자안전사고 결과 보고를 살펴본 결과, 2022년 상반기 환자안전사고는 근접오류 5건과 위해사건 3건을 포함하여 총 8건이었다. 이 중 5건이 낙상으로 인한 오류였다. 따라서 향후 환자에게 해로운 결과를 가져올 수 있는 "낙상" 가능성을 감소시키고, 잠재적인 위험으로부터 안전사고를 예방하기 위하여 FMEA를 진행하기로 하였다. 이는 낙상으로 인한 환자안전사건 빈도가 많아 낙상예방 활동이 필요...2024.10.03
-
간호관리학 QI 투약오류 보고서2024.12.101. 투약오류 개선활동 1.1. 문제 개요 투약오류는 간호사의 환자안전사고 중 가장 많은 비중을 차지하는 위해사건이다. 간호사의 투약업무가 전체 간호 업무의 20% 이상을 차지할 만큼 빈도가 높고 중요한 업무이지만, 투약과정에서 다양한 오류가 발생할 수 있다. 특히 간호대학생의 경우 환자확인의 중요성에 대한 인식이 부족하거나, 투약절차 불이행, 이론적 지식의 실무 적용 어려움 등으로 인해 투약오류가 발생할 수 있다. 이에 간호대학생의 투약오류 경험을 파악하고 이를 개선하기 위한 활동이 필요하다"이다. 1.2. 활동 배경 간호사가 ...2024.12.10
-
안전관리상태보고서2024.09.051. 환자안전사건관리 1.1. 환자안전사건의 정의 환자안전사건은 "환자의 질병이나 치료경과와 무관하게 업무절차 수행과정의 실수나 문제로 인해 환자에게 또는 위해가 발생될 뻔한 사건"을 의미한다. 이러한 환자안전사건은 근접오류, 위해사건, 적신호사건으로 분류된다. 근접오류는 "사건/사고가 일어날 뻔 했으나 환자에게 도달하기 전에 발견된 경우"를 말한다. 즉, 잠재적인 환자위해 가능성이 있었지만 실제로 환자에게 영향을 미치지는 않은 경우이다. 위해사건은 "사건/사고가 발생했으나 환자에게 해가 없었던 경우"를 의미한다. 이러한 ...2024.09.05
-
간호관리학 QI 활동보고서: 투약오류 감소 노력2025.02.081. 서론 1.1. 주제선정동기 투약오류 감소를 위한 예방활동에 대한 주제선정동기는 다음과 같다. 투약은 환자의 질병예방과 치료에 필수적인 업무이지만, 정확하고 안전하게 투여되지 않을 경우 심각한 부작용을 초래하며 환자에게 치명적인 결과를 가져올 수 있다. 간호사의 직접 간호 활동 중 투약이 38.7%를 차지하고 있으며, 전체 간호 업무시간의 43.2%인 208분에 해당할 만큼 투약이 간호사의 중요한 업무이다. 이처럼 투약이 간호사 업무에서 많은 비중을 차지함과 동시에 투약오류의 발생 가능성이 잠재되어 있어 투약오류를 예방하고 ...2025.02.08
-
환자 안전사고 보고서 (마취사고2024.09.081. 환자안전의 정의와 개념 1.1. 근접오류(Near miss) 근접오류(Near miss)란 일어날 뻔 했지만, 실제로 일어나지 않은 사건을 말한다. 근접오류는 사고, 상해 또는 질병을 일으킬 수 있었던 어떤 사건 혹은 상황이 시의 적절한 중재에 의해 발생하지 않은 것으로, '아차' 하면 발생할 수 있는 사고를 의미한다. 즉, 근접오류는 결과에는 영향을 미치지 않았지만 발생 시 심각한 결과를 초래할 수 있는 프로세스 오류이다. 근접오류는 환자안전사고의 한 유형으로 분류된다. 환자안전사고는 환자의 질병이나 치료경과와 무관하게...2024.09.08
-
간호관리학 투약사고2025.03.181. 서론 1.1. 의료서비스의 전문화와 안전관리 의료서비스가 전문화되고 대형화됨에 따라 의료진들의 책임의식과 안전의식이 저하되면서 병원 내 안전관리 관련 의료사고가 빈번히 발생하고 있다. 의학적 치료와 직접 관련된 의료과오 외에도 전반적인 환자안전과 관련된 의료소송이 점차 증가하고 있다. 국외에서는 입원당 5.0~16.3%의 위해 사건이 발생하는 것으로 보고되었고, 그중 12.5~19.8%가 사망을 일으키는 것으로 나타났다. 이때, 발생한 위해 사건은 최소 29%에서 최대 83%까지 예방 가능한 것으로 나타났다. 국내에서도 ...2025.03.18
-
간호관리학 투약사고2025.03.181. 서론 1.1. 의료서비스 전문화와 안전관리 현황 의료서비스가 전문화, 대형화됨에 따라 의료진들의 책임의식과 안전의식 등이 저하되면서 병원 내 안전관리 관련 의료사고가 빈번하게 발생하고 있다. 의학적 치료와 직접 관련된 의료과오 외에도 전반적인 환자안전과 관련된 의료소송이 점차 증가하고 있다. 국외에서는 국가마다 차이가 있으나 입원당 5.0~16.3%의 위해 사건이 발생하는 것으로 보고되었고 그중 12.5~19.8%가 사망을 일으키는 것으로 나타났다. 이때, 발생한 위해 사건은 최소 29%에서 최대 83%까지 예방 가능한 것으...2025.03.18
-
환자확인2024.09.081. 정확한 환자 확인을 통한 환자 안전 확보 1.1. 주제 선정 배경 병원은 환자를 치료하는 것과 동시에 유해한 사고로부터 환자를 보호해야 하며 다양한 점검과 확인 절차 중에서 환자확인은 가장 기본적인 업무이며, 환자 안전에 있어 가장 중요한 첫 번째 단계이다. 환자확인 오류는 실제로 진단과 치료과정의 모든 의료행위에 있어 발생된다. 간호사와 환자 간의 투약과 관련된 대화는 인사단계 → 환자확인단계 → 투약단계 → 종료단계 순으로 진행되는데, 간호사가 환자를 잘 알고 있는 경우 환자의 이름을 부르는 등 명시적인 환자확인 행동을 ...2024.09.08
-
마취약물관리2025.03.061. 서론 1.1. 마취약물관리의 중요성 마취약물관리의 중요성이다. 약물안전관리는 환자안전사고에서 낙상에 이은 2위를 차지할 정도로 많은 비중을 차지하고 있는 중요한 사항이다. 그러나 사회적으로 이슈가 되지 않고 있는 실정이다. 본원 수술실에서도 마취약물관련 사항에 관련된 관리가 부족한 상황이어서 수술실 내 질 향상활동과 연계성 및 참여도 강화가 필요한 것으로 보인다. 최근 의료가 복잡해지고 세분화되면서 의약품 품목수가 증가하고, 고위험·고주의 의약품이 증가하고 있지만 수술실에서 사용되는 마취약물관리 활동을 위한 제도개선과 관리감...2025.03.06
1 / 4
