본문내용
1. 고체온 관리
1.1. 간호사정
1.1.1. 주관적 자료
"대상자는 "계속 몸이 뜨겁네"라고 주관적으로 호소하였다."
1.1.2. 객관적 자료
객관적 자료는 다음과 같다. 대상자는 6월 1일 SAH 진단 후 Craniotomy and aneurysm clipping under navi 수술을 시행했으며, 6월 7일 TFCA (transfemoral Cerebral Angiography (3-vessels)) 시술을 받았다. 또한 Rt. IJV(내경정맥)으로 central catheter를 보유하고 있다. 체온 측정 결과, 6월 7일 23:00시 고막체온 37.5°C, 액와체온 36.4°C, 6월 8일 05:00시 고막체온 38.7°C, 액와체온 38.1°C, 6월 9일 09:00시 고막체온 37.5°C, 13:00시 고막체온 37.7°C, 21:00시 고막체온 37.5°C로 확인되었다. 또한 검사 수치 결과, 6월 7일 WBC 9.74, CRP 2.01, ESR 43, 6월 8일 WBC 12.25, CRP 3.70, ESR 34, 6월 9일 WBC 9.42, CRP 4.08, ESR 29로 나타났다. 피부 촉진 시 열감이 느껴졌다.
1.2. 간호진단 및 계획
1.2.1. 장기목표
대상자는 3일 이내에 고체온으로 인한 합병증이 발생하지 않는다.
대상자는 5일 이내에 혈액 검사 시 WBC, CRP. ESR 수치가 정상으로 돌아온다.
고체온은 체내 대사 과정이 증가하여 발생하는데, 특히 질병(감염)이 원인인 경우가 많다. 따라서 장기목표는 고체온 자체를 낮추는 것이 아니라 고체온의 원인이 되는 감염을 치료하는 것에 초점을 맞추고 있다. 감염으로 인한 고체온이 지속되면 탈수, 의식저하, 혼미 등 심각한 합병증이 발생할 수 있으므로, 3일 이내에 합병증이 발생하지 않도록 하는 것이 중요하다.
또한 감염의 지표가 되는 WBC, CRP, ESR 수치가 정상으로 돌아오는 것을 목표로 하고 있다. 이는 감염이 호전되어 고체온의 근본 원인이 해결되었음을 나타내는 지표이다. 따라서 5일 이내에 이러한 검사 수치가 정상화되도록 하는 것이 장기목표라고 할 수 있다.
1.2.2. 단기목표
단기목표는 대상자가 3일 이내에 고체온으로 인한 합병증이 발생하지 않으며, 1일 이내에 고막체온이 37.5℃ 이하로 측정되는 것이다.
구체적으로 첫 번째 단기목표는 "대상자는 중재 후 2시간 이내에 고막체온이 38℃ 이하로 측정된다."이며, 두 번째 단기목표는 "대상자는 1일 이내에 고막체온이 37.5℃ 이하로 측정된다."이다.
이를 통해 대상자의 고체온이 신속히 호전되어 합병증 발생을 예방하고자 하는 것이다. 고체온으로 인한 합병증은 탈수, 의식저하, 혼미, 섬망, 경련, 오한 등이 있으므로 이러한 증상이 나타나지 않도록 하는 것이 목표라 할 수 있다.
1.3. 간호중재
1.3.1. 활력징후 측정
매 duty마다 규칙적으로 활력징후를 측정하는 것은 대상자의 상태를 파악하는 기본적인 지표이며, 증상이 안정될 때까지 자주 측정하여 변화를 관찰해야 한다"이다. 고체온으로 인해 빈호흡이 발생할 수 있으므로 활력징후 측정을 통해 대상자의 전반적인 상태를 알 수 있다. 특히 체온의 변화는 감염의 지표가 되므로 측정 결과를 확인하여 대상자의 상태 변화를 지속적으로 모니터링하고 계획을 수립하는 데 활용할 수 있다.
1.3.2. 검사 수치 모니터링
검사 수치 모니터링은 대상자의 고체온 상태 및 감염 여부를 파악하는데 중요한 역할을 한다. 본 간호중재에서는 체온 상승과 관련된 감염의 지표가 되는 일반혈액검사 및 일반면역혈청검사 결과를 정기적으로 확인하여 고체온의 원인이 되는 감염의 악화 또는 호전 여부를 파악하고자 한다.""
구체적으로 WBC, CRP, ESR과 같은 검사 수치를 주기적으로 확인하여 감염의 심각도를 모니터링한다. WBC와 ANC 수치는 감염의 지표이며, CRP와 ESR은 급성 염증 반응을 나타내는 검사 수치이다. 이를 통해 고체온의 원인이 되는 감염 상태를 파악하고, 그에 따른 적절한 간호중재를 제공할 수 있다.""
또한 이러한 검사 수치의 변화를 관찰하고 기록하는 것은 평가 및 재계획의 근거가 되므로 매우 중요하다. 예를 들어 WBC, CRP, ESR 수치가 정상 범위로 돌아오면 고체온의 호전을 확인할 수 있다. 반대로 수치의 지속적인 상승은 감염의 악화를 의미하므로 이에 따른 추가적인 중재가 필요할 것이다.""
한편 고체온 대상자의 경우 발열로 인해 대사 속도가 빨라져 영양 요구량이 증가하므로, 혈액검사를 통해 영양 상태도 함께 모니터링할 필요가 있다. 특히 빈혈, 저단백혈증 등이 관찰되면 영양 공급 상태가 저하되었음을 알 수 있다. 이에 따라 적절한 영양 중재를 통해 대상자의 전반적인 상태 호전을 도모할 수 있다.""
이처럼 정기적인 검사 수치 모니터링은 고체온 대상자의 감염 상태와 영양 상태를 파악하여 그에 따른 중재를 제공하고, 중재의 효과를 평가하는데 필수적인 간호활동이라 할 수 있다.""
1.3.3. 피부 사정
대상자의 피부는 고체온으로 인해 열감과 홍조가 나타났다"고 기술하였다. 체온 상승 시 피부에서 열감을 촉진할 수 있으며, 체내 대사 속도 증가로 인해 홍조가 발생하기 때문이다. 또한 탈수의 징후로 건조, 피부긴장도 저하가 나타나기도 하므로 피부 사정은 고체온을 평가하고 중재하는 데 중요한 부분이다"라고 볼 수 있다.
1.3.4. 오한 사정
대상자는 고열과 더불어 오한을 경험하고 있는 것으로 나타났다. 오한이란 갑작스럽게 몸이 떨리면서 추운 듯한 감각을 느끼는 증상을 말한다. 이는 고체온의 흔한 증상 중 하나로, 체온이 상승할 때 교감신경이 과도하게 흥분되면서 나타나는 반응이다"".
대상자의 체온이 횟차적으로 상승하면서 오한이 발생했음을 확인하였다. 오한은 고체온의 전구증상으로 감염이나 패혈증과 같은 질병의 악화를 암시할 수 있다. 따라서 간호사는 대상자의 오한 발생 여부와 양상을 정기적으로 사정하여 고체온의 원인 및 진행 상황을 파악할 필요가 있다"".
1.3.5. 얼음주머니 적용
얼음주머니 적용"은 고체온 관리를 위한 중요한 간호중재 방법 중 하나이다. 전도 현상을 통해 체온을 낮추는 효과가 있으며, 피부에 직접 닿을 시 냉상이 발생할 수 있으므로 천으로 얼음팩을 감싸 적용해야 한다. 특히 액와, 서혜부 등 주요 혈관이 지나가는 부위에 적용하면 심부 체온 저하에 효과적이다.
고체온 환자의 경우 체온 상승으로 인해 혈관이 확장되고 혈류가 증가하여 체열 방출이 촉진된다. 하지만 이러한 생리적 반응만으로는 체온 조절이 어려울 수 있다. 따라서 얼음주머니 적용을 통해 체온을 직접적으로 낮출 수 있다. 이는 전도를 통해 체온을 떨어뜨리는 효과가 있어 고체온 환자의 체온 관리에 효과적이다.
특히 감염으로 인한 고체온 환자의 경우 혈관 확장과 함께 심부 체온 상승이 동반되므로, 액와, 서혜부, 목 뒤 등 주요 혈관 분포 부위...
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