본문내용
1. 급성신부전(Acute Kidney Injury)
1.1. 정의
급성신부전이란 콩팥(신장) 기능이 수시간에서 수일에 걸쳐 급격하게 저하되는 상태이다. 콩팥 기능이 떨어져서 몸 안의 노폐물을 소변을 통하여 몸 바깥으로 배출하기가 어려워져 몸 안에 노폐물이 쌓이며, 소변 감소증(핍뇨), 혈청 BUN과 칼륨이 높아지고 저나트륨혈증과 대사산증이 나타난다. 몸 안의 수분과 전해질의 균형이 깨지게 된다.
1.2. 원인
1.2.1. 신전성 원인
신전성 원인은 콩팥으로 공급되는 혈액량 또는 수분의 감소로 발생한다. 즉, 설사, 구토, 출혈 등으로 인하여 심한 탈수가 발생하여 몸의 전체의 혈액량이 감소하거나, 다른 원인으로 인한 쇼크상태에서 혈압이 떨어지게 된다. 또한 심장기능이 나빠 혈액 순환이 잘 되지 않으면 콩팥으로 가는 혈류량이 줄어들어 콩팥에 손상이 발생한다. 출혈이나 체액손실로 인한 순환혈액량 감소, 콩팥으로 유입되는 혈관의 협착이나 폐쇄, 심박출량의 저하 등으로 인해 콩팥으로 가는 혈액량이 줄어들어 사구체여과율이 저하된 상태이다. 콩팥 자체에는 장애가 없기 때문에 재흡수, 분비 등의 기능은 유지된다. 급성콩팥기능상실의 55~70%가 신전성으로 일어난다. 콩팥으로 가는 혈액량이 줄어들면 자동조절기전(예: 콩팥혈관수축, renin-angiotensin-aldosterone 체계의 활성화, 항이뇨호르몬의 분비) 이 작용하여 소변량이 감소해 소변감소증(1일 소변배설량 400mL 미만)을 야기한다. 관류저하가 지속될 경우 요세관 허혈이 심해지고 요세관세포는 더욱 손상된다.
1.2.2. 내인성 원인
내인성 원인은 콩팥 자체에 병이 생긴 경우이다. 즉, 사구체 질환, 콩팥 세뇨관 질환, 신혈관 질환, 콩팥 간질성 질환 등이 원인이 된다. 콩팥에 독성을 가진 약이나 음식을 섭취했을 때, 조영제의 부작용이 있을 때 흔히 발생한다. 콩팥질환이나 콩팥독성 물질에 의해 콩팥 실질조직이 파괴되어 초래되는 것으로 급성콩팥기능상실의 25~40%를 차지한다.
급성요세관 괴사는 급성콩팥기능상실의 주요 원인이다. 독성물질은 콩팥에서 혈관수축 반응을 일으키며, 이로 인해 콩팥혈류가 감소하여 콩팥허혈이 발생할 수 있다. 약물이나 감염으로 인한 간질성 염증 변화나 조직으로 침윤한 종양은 콩팥조직에 면역-매개성 변화를 가져온다. 요세관이 손상되고 요세관세포가 괴사되면서 여러 성분들이 요세관내강을 막아 소변의 흐름을 방해하여 소변형성과 배출에 장애를 초래한다.
1.2.3. 신후성 원인
신후성 원인은 콩팥에서는 정상적으로 오줌이 만들어지지만 요로에 막힌 부분이 있어 소변의 배설이 되지 않는 경우로 요로 결석, 종양 등이 원인이 된다."" 요로폐쇄가 발생하여 요로관내 압력이 토리정수압보다 높아지면, 토리여과는 불가능해진다. 토리모세관혈관의 정수압이 요세관의 압력보다 높아야 토리에서 보우만 주머니 쪽으로 여과가 일어난다. 이로 인해 혈청 BUN과 creatinine치보다 빠르게 상승하는 것은 주로 단백질 이화과정의 증가나 체액감소가 원인이나 BUN과 creatinine치가 모두 상승하면서 둘 사이의 비율이 일정하게 유지되면 콩팥기능상실이 발생한 것으로 본다. 최근에는 평균 연령이 증가하고 당뇨병이 많아지며 방광의 신경이 약해져서 소변 배출을 하지 못하는 신경인성 방광이 신후성의 가장 흔한 원인이다.""
1.3. 증상
급성신부전의 대표적인 증상은 소변량 감소이다. 콩팥혈류량이 감소하면 사구체여과율이 저하되고, 이로 인해 레닌-안지오텐신-알도스테론 체계가 활성화되거나 카테콜아민 등의 혈중 농도가 상승하여 소변량이 감소한다. 콩팥요세관의 기능이 정상이므로 요농축이 가능해 소변비중과 삼투압이 높고, 나트륨과 염소의 재흡수도 항진되어 요중 나트륨 농도는 낮아진다. 콩팥으로 공급되는 혈류량의 감소로 인해 저혈압, 빠른 맥박, 심박출량 감소, 중심정맥압 저하, 무기력 등이 나타나고 심장기능상실이나 폐부종, 흉막삼출증 등이 나타날 수 있다.""
콩팥 자체의 손상으로 인한 신손상의 경우, 요세관의 손상으로 인해 재흡수와 분비가 불가능한 상태가 된다. 요세관 세포의 탈락으로 요세관이 막혀 소변감소증과 무뇨가 나타난다. 신성 급성신부전과 달리 나트륨과 물이 요세관에서 재흡수되지 않아 요중 나트륨 농도는 높고, 요농축이 되지 않아 소변의 삼투압과 요비중이 낮아진다.""
신후성 급성신부전에서는 소변에 혈구, 고름, 결정체가 섞여 있을 수 있고 배뇨 시작이 어렵거나 소변흐름에 변화가 있을 수 있다. 소변감소증이나 간헐적 무뇨, 요독증 등의 증상이 나타난다.""
급성신부전으로 인해 질소성 노폐물이 축적되면 신체의 모든 장기에 영향을 미치게 된다. 요로계에서는 소변감소증, 무뇨, 단백뇨가 나타나고, 심혈관계에서는 고혈압(신성), 저혈압(신전성), 심장부정맥, 심낭염, 심낭삼출이 발생할 수 있다. 호흡기계에서는 폐부종, 쿠스말 호흡이 나타나며, 위장관계에서는 식욕부진, 구토, 구내염, 설사 또는 변비가 발생한다. 신경계에서는 졸음증, 발작, 자세고정불능증, 혼돈, 기억장애 등이 나타나고, 전신적으로는 전신부종, 체중증가, 빈혈, 백혈구증가증, 혈소판 기능장애 등이 발생할 수 있다.""
1.4. 진단
1.4.1. 병력 청취
병력 청취는 급성 콩팥기능상실 진단에 매우 중요한 단계이다"" 콩팥의 혈액순환이 잘 되지 않는 원인에 대한 자세한 병력 청취가 필요하다"" 피부 탄력의 저하, 점막 건조 등의 체내 수분량 감소 증상이 있는 경우 구토, 설사, 출혈, 패혈증 등의 가능성이 있다"" 또한, 신독성 약물이나 조영제 등의 사용 여부에 대한 병력 청취가 필요하며 신후성 급성 신손상의 경우 소변볼 때 통증을 느끼거나 소변이 갑자기 잦아지거나 뜻대로 소변을 볼 수 없는 등의 증상이 나타날 수 있다"" 소변 색깔의 변화, 소변에 갑자기 거품이 많아지는 등의 변화가 발생하는 경우도 확인해야 한다"".
1.4.2. 신체검사
신체검사는 급성신부전 환자의 진단과 치료에 중요한 역할을 한다"" 병력 청취와 더불어 신체검사는 급성신부전의 원인을 감별하고 증상과 징후를 확인하는데 중요하다"" 우선 혈압과 체중의 변화를 측정해야 한다"" 혈압의 변화는 신전성 신부전의 증거가 될 수 있으며, 체중의 변화는 수분 상태를 반영한다""
피부와 점막의 상태를 관찰하는 것도 중요하다"" 피부의 점상출혈, 자반, 부종 등은 급성신부전의 징후일 수 있다"" 점막이 건조한 경우 탈수를 시사할 수 있다""
심음과 호흡음을 청진하여 심부전이나 폐부종의 징후를 확인해야 한다"" 급성신부전 환자는 폐부종, 흉막삼출 등의 합병증이 나타날 수 있기 때문이다""
이 외에도 신경학적 검사를 통해 의식수준, 운동기능, 감각기능 등을 확인해야 한다"" 의식 저하, 경련, 혼돈 등은 요독증의 징후일 수 있다""
종합적으로 신체검사를 통해 급성신부전의 원인, 중증도, 합병증 등을 평가할 수 있다"" 이를 바탕으로 적절한 진단과 치료 계획을 수립할 수 있다""
1.4.3. 소변검사
소변검사는 급성신부전 진단에 매우 중요한 검사이다. 소변의 성상, 비중, 삼투압, 나트륨 농도 등을 통해 신전성, 신성 및 신후성 급성신부전을 감별할 수 있다.
먼저 소변의 성상을 관찰하는데, 신전성 급성신부전의 경우 소변의 비중과 삼투압이 높고 약간...
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