소개글
"보험심사관리사"에 대한 내용입니다.
목차
1. 보험심사간호사의 역할 및 업무
1.1. 보험심사간호사의 정의 및 역할
1.2. 보험심사간호사의 업무 영역
1.3. 보험심사간호사의 자격 요건
1.4. 보험심사간호사와 임상간호사의 차이점
1.5. 보험심사간호사의 업무상 어려움과 장단점
2. 보험제도와 보험심사 업무
2.1. 국민건강보험제도의 이해
2.2. 요양급여 비용 심사 체계
2.3. 보험심사 업무 수행을 위한 법적 근거
2.4. 보험심사 업무와 관련된 다양한 법규
3. 보험심사간호사의 역할 확대 방안
3.1. 예방 및 건강증진 서비스의 보험 적용 확대
3.2. 재활 및 호스피스 서비스의 보험 적용 확대
3.3. 보험심사간호사의 병원 경영 참여 확대
4. 참고 문헌
본문내용
1. 보험심사간호사의 역할 및 업무
1.1. 보험심사간호사의 정의 및 역할
보험심사간호사는 보험 관련 공공기관이나 의료기관, 일반 보험사 등에서 의료급여, 건강보험, 산재보험, 자동차보험 등 보험과 관련하여 발생하는 진료비의 적정성을 심사하고 객관적인 증빙자료 등을 첨부하여 진료비를 청구하는 역할을 수행한다. 이들은 요양기관에서 발생하는 의료와 관련된 모든 의료수가(치료재료, 행위 수가, 약제)를 관리하며, 수가 관련 외부기관 신고업무를 총괄한다. 또한 환자에게 제공하는 의료가 적정한지 확인을 하고 적정치료를 위해 지원해주는 업무를 수행하며, 지속적인 질 향상을 위한 활동을 한다. 이 밖에도 각종 위원회 활동에 참여하여 지원 활동을 하고 변화하는 의료제도와 정책에 대하여 경영진과 관련 부서에 정보를 제공하고, 급여기준의 개선을 위해 정부 정책이나 관련 기관에 적극적으로 의견을 개진하는 역할을 수행한다.
1.2. 보험심사간호사의 업무 영역
보험심사간호사의 업무 영역은 다음과 같다"
보험심사간호사는 의료기관, 보험, 공공기관, 일반 보험사 등에서 건강보험 및 각종 보험과 관련하여 진료내역의 적정성과 진료이용에 대한 심사 및 평가관리를 주 업무로 수행한다"
구체적으로 살펴보면, 보험심사간호사는 진료비 심사 및 청구, 삭감분석 및 이의신청, 교육 및 경영분석, 보건의료정책 참여 등의 역할을 수행한다"
진료비 심사 및 청구 업무에는 치료재료 및 의약품 관리, 진료비 청구/심사 및 의료 질 평가 운영, 부당청구 인지 후 현지조사 및 사후관리 등이 포함된다"
또한 진료비 확인 서비스를 통해 환자가 법령에서 정한 기준에 맞게 비급여 진료비를 부담하였는지 확인하고 더 많이 낸 비용이 있다면 되돌려 받을 수 있도록 돕는 국민 권리구제 서비스를 수행한다"
이 외에도 요양기관에서 발생하는 의료수가(치료재료, 행위 수가, 약제)를 관리하고 수가 관련 외부기관 신고업무를 총괄하는 등 다양한 업무를 담당한다"
특히 보험심사간호사는 건강보험심사평가원에서 제시하는 지표와 자료들을 모니터링하고 적용, 분석하는 등의 지속적인 질 향상을 위한 활동을 수행하며, 각종 위원회 활동에 참여하여 관련 정보를 제공하고 의견을 개진하는 역할도 한다"
1.3. 보험심사간호사의 자격 요건
보험심사간호사의 자격 요건은 다음과 같다.
보험심사간호사가 되기 위해서는 재단법인 한국간호평가원에서 주관하는 보험심사관리사 시험에 응시하여 자격증을 취득해야 한다. 응시자격은 세 가지 조건 중 1가지 항목에 충족되면 응시가 가능하다. 첫 번째로 보건의료 관련 학과 전문학사 이상(졸업예정자 포함)의 학력을 소지한 자이다. 두 번째는 전문학사 이상의 학력 소지자로, 보험심사 관련 실무경력이 5년 이상인 자이다. 세 번째는 2급 자격증을 취득한 후 3년 이상의 보험심사 관련 실무 경력을 갖춘 자이다. 업무의 역할과 범...
참고 자료
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