본문내용
1. 자료수집
1.1. 현병력
본 환자는 요양병원에 계시던 분으로 2022년 5월 13일부터 복통, 설사, 발열 증상을 호소하여 응급실을 통해 본원에 입원하였다. 입원 당시 환자는 복통, 반복적인 설사, 발열 등의 주증상을 보였다. 최근 1주일 전부터 발열과 복부의 염증이 관찰되었고, 이를 포함한 전반적인 증상으로 인해 본원 신경외과 병동으로 전원되었다. 입원 전 환자는 요양병원에 입원하고 있었으며, 2일 전부터 위와 같은 증상이 발현되어 응급실로 내원하게 되었다고 한다. 본원 입원 후 시행한 검사 결과 복부 CT 상 급성 담낭염이 의심되었고, 혈액배양 검사에서 폐렴간균이 검출되어 패혈증으로 진단되었다.
1.2. 과거력
과거력은 10년 전 SAH로 타병원에서 clipping 시행 이후 마비 증상으로 clipping revision 및 hydrocephalus에 대해 VP shunt 시행한 것으로 나타난다. 또한 NASH(비알코올성 지방간염)으로 인한 cirrhosis, 고혈압, 당뇨병, 뇌출혈, 척추골절 등의 과거력이 있는 것으로 확인된다.대상자는 과거 10년 전 SAH(지주막하출혈)로 타병원에서 clipping 수술을 받았으나, 이후 마비 증상이 발생하여 동일 병원에서 clipping revision과 hydrocephalus에 대한 VP shunt 수술을 받은 적이 있다. 또한 NASH(비알코올성 지방간염)로 인한 간경변증, 고혈압, 당뇨병, 뇌출혈, 척추골절 등 다양한 과거 병력을 가지고 있는 것으로 나타난다.
1.3. 인적사항
대상자의 인적사항은 다음과 같다. 이름은 기재되지 않았으나, 성별은 남성이며 직업은 무직이다. 연령은 알 수 없으나 신경외과 중환자실에 입원한 것으로 보아 고령일 것으로 추정된다. 입원경로는 외래를 통해 본원 신경외과 중환자실에 입원하였고, 입원방법은 휠체어를 이용하여 입원하였다. 진단명은 VP shunt infection으로, 감염의 증상으로 입원한 것으로 보인다. 정보제공자는 명시되지 않았으나 보호자가 제공한 것으로 추정된다. 재정 상태는 중간 정도로 기록되어 있다. 사정일은 2024년 9월 23일이다."
1.4. 간호 사정
1.4.1. 문진 영역
1.4.1.1. 건강증진
대상자의 건강증진은 입원 전부터 기저질환으로 혼합형 치매를 앓고 있었고, 뇌출혈로 인한 후유증으로 인하여 활동이 제한되어 있는 상태이다. 또한 최근 발생한 복부 합병증으로 인해 원활한 일상생활 수행이 어려워진 상황이다.
대상자는 내원 1주일 전부터 반복되는 오한과 발열, 그리고 복부의 염증이 관찰되었으며, 이로 인해 VP shunt 의 감염이 의심되어 본원으로 입원하게 되었다. 현재 의식 수준은 semi-coma 상태이며, 전신 상태가 매우 불량한 상황이다.
과거력을 살펴보면 10년 전 지주막하 출혈(SAH)로 clipping 수술을 받았고, 이후 마비 증상으로 clipping revision 및 VP shunt 시술을 받은 바 있다. 또한 NASH로 인한 간경변증, 고혈압, 당뇨, 기관지 천식, 척추 골절 등의 기저질환도 있는 것으로 확인된다.
현재 대상자는 전신 쇠약감과 피로감이 있는 상태이며, 치매로 인한 인지기능 저하와 복부 합병증으로 인한 전반적인 건강상태가 불량한 편이다. 특히 최근 발생한 VP shunt 감염으로 인해 중증 패혈증이 발생한 상황이라 생명에 위협을 받고 있는 상태이다.
따라서 대상자의 건강증진을 위해서는 우선적으로 중증 패혈증에 대한 적극적인 치료가 필요하다. 이와 더불어 기저질환인 치매, 간경변증, 기관지 천식 등에 대한 관리도 병행되어야 한다.
또한 대상자의 인지기능 저하와 신체 기능 저하로 인한 일상생활 수행능력 감소에 대해서도 적극적인 간호중재가 필요할 것으로 보인다. 이를 위해 가족 및 보호자와의 긍정적인 관계 형성을 통해 대상자의 심리적 안정을 도모하고, 재활 프로그램 등을 통해 기능 회복을 위한 노력이 필요할 것으로 사료된다.
종합해보면, 대상자의 건강증진을 위해서는 중증 감염 치료와 함께 기저질환 및 기능저하에 대한 체계적인 관리가 필요할 것으로 판단된다. 이를 통해 대상자의 전반적인 건강 상태 호전과 더불어 삶의 질 향상을 도모할 수 있을 것으로 기대된다.
1.4.1.2. 영양
영양은 대상자의 반응에 영향을 미치는 중요한 요인이다. 대상자의 신장은 160cm, 체중은 47kg으로 확인되었다. 평상시의 음식과 수분섭취 양상은 일반식이로 식욕이 저하되어 평소량의 25% 정도만 섭취하는 상태이다. 특별식이나 식이제한은 없었다. 소화상태나 체중변화에 관한 내용은 확인되지 않았다.
대상자는 간경변으로 인한 알부민 수치 감소 및 영양불량 상태인 것으로 보인다. 알부민 수치는 3.0g/dL로 정상범위(3.5-5.1g/dL) 미만이다. 또한 총단백 수치도 5.4g/dL로 정상범위(6.5-8.3g/dL) 미만으로 감소되어 있어, 전반적인 영양상태가 불량한 것으로 확인된다.
따라서 대상자의 영양 섭취량 증대와 영양 상태 개선을 위한 중재가 필요할 것으로 보인다. 구체적으로 일반식이 섭취량을 점진적으로 늘리고, 경구영양보충제 투여 등을 통해 단백질, 비타민, 무기질 섭취를 증진시킬 필요가 있다. 또한 피부와 점막의 상태, 부종 등 영양상태를 반영하는 신체검진 소견을 지속적으로 관찰하여 영양 중재의 효과를 모니터링해야 할 것이다.
1.4.1.3. 배설
배설은 환자의 건강 상태를 파악하는 데 있어 매우 중요한 요소이다. 배설 양상의 변화는 다양한 병리적 상태를 시사할 수 있기 때문이다.
환자의 경우, 배변 양상이 갈색, 변비 1회/4일로 나타났다. 이는 감염 등 위장관 관련 질환이 있을 가능성을 시사한다. 배변과 관련된 특별한 문제는 없었지만, 주기적인 관찰이 필요할 것이다.
소변 양상에 대해서는 구체적인 기록이 누락되어 있어 정확한 평가가 어렵다. 다만 배액관 등 침습적 처치로 인한 요로감염 위험은 있을 것으로 보인다. 향후 소변 빈도, 양, 색 등 소변 양상에 대한 면밀한 관찰이 필요할 것이다.
피부 상태 평가 시 복...
