뇌출혈 간호진단

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최초 생성일 2024.10.31
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소개글

"뇌출혈 간호진단"에 대한 내용입니다.

목차

1. 간호과정
1.1. 간호진단 목록
1.1.1. 사지마비로 인한 보행장애와 관련된 자가간호 결핍: 화장실 이용
1.1.2. 신경계 손상으로 인한 구음장애와 관련된 언어소통 장애
1.1.3. 하지 근력저하와 관련된 낙상 위험성
1.1.4. 부동과 관련된 피부 손상 위험성
1.1.5. 치매와 관련된 환경 인지 장애 증후군
1.2. 간호과정 기록
1.2.1. 진단진술
1.2.2. 객관적 자료
1.2.3. 간호계획
1.2.4. 간호수행
1.2.5. 간호평가

2. 뇌출혈 간호과정
2.1. 문헌고찰
2.1.1. 뇌내출혈의 정의 및 원인
2.1.2. 증상 및 분류
2.1.3. 진단 및 검사
2.1.4. 치료
2.1.5. 간호중재
2.2. 간호사정
2.2.1. 일반적 사항 및 간호력
2.2.2. 신체사정
2.2.3. 진단적 검사 및 결과
2.3. 간호과정 적용
2.3.1. 두개내압 상승과 관련된 비효과적 뇌조직 관류의 위험
2.3.2. 폐의 염증과 관련된 비효과적 호흡양상

3. 참고 문헌

본문내용

1. 간호과정
1.1. 간호진단 목록
1.1.1. 사지마비로 인한 보행장애와 관련된 자가간호 결핍: 화장실 이용

사지마비로 인한 보행장애와 관련된 자가간호 결핍: 화장실 이용은 대상자의 신체적 기능 저하로 인한 일상생활활동의 어려움을 나타내는 간호진단이다. 대상자는 사지에 근력저하와 운동기능 저하가 나타나 혼자서 화장실을 이용하기 어려운 상황이다.

대상자의 FAC(Functional Ambulation Category) 점수는 1점으로 보행 시 균형과 체중이동을 위해 1인의 지속적인 도움이 필요한 수준이다. 또한 MBI(K-WAB) 평가 결과 용변처리, 대변조절, 소변조절 항목에서 모두 0점을 받아 완전 의존적인 상태로 확인되었다. 이는 신경계 손상으로 인한 운동기능 저하와 감각저하로 인한 배설 기능의 장애를 의미한다.

대상자는 현재 사지마비 상태로 휠체어를 이용해 이동하고 있으며, 화장실을 가고 싶다는 의사표현을 보호자가 알아챌 수 있을 정도로 제한적으로 나타내고 있다. 따라서 대상자에게 제공해야 할 간호중재는 화장실 이용과 관련된 자가간호 수행 능력 증진에 초점을 맞춰야 할 것이다.

간호사는 대상자의 화장실 이용 행위를 규칙적으로 사정하고, 보호자와 협력하여 대상자가 화장실에 가는 것을 도와야 한다. 또한 대상자의 인지 저하로 인한 의사표현 능력 저하를 고려하여 대상자가 화장실 이용 의사를 표현할 수 있도록 교육하고, 보호자와 충분한 의사소통을 통해 대상자의 요구를 파악해야 한다.

아울러 대상자의 신체기능 향상을 위해 ROM 운동과 보행훈련 등을 제공하고, 퇴원 후 안전한 화장실 이용을 위해 집에 보조기구 설치를 교육하는 등 포괄적인 간호중재가 필요할 것으로 판단된다.


1.1.2. 신경계 손상으로 인한 구음장애와 관련된 언어소통 장애

신경계 손상으로 인한 구음장애와 관련된 언어소통 장애는 뇌졸중 등의 신경계 질환으로 인해 발생하는 것으로, 말하기와 언어표현에 문제가 있어 효과적인 의사소통이 어려워지는 상태이다.

구음장애는 발음이 부정확하고 발음 기관의 조절이 어려워 말이 발음되기 힘든 것을 의미한다. 이로 인해 대상자는 자신의 말을 상대방이 이해하기 어려워하며, 원활한 대화가 불가능해진다. 신경계 손상으로 인한 구음장애는 특히 뇌졸중 환자에게서 흔히 관찰되는데, 운동성 실어증의 일환으로 나타난다. 운동성 실어증은 말하는 기능의 장애로 인해 단어 조음이 어렵고 발화가 비유창해지는 특징을 보인다.

이와 같은 구음장애로 인해 대상자는 자신의 의사를 효과적으로 전달하기 어려워 의사소통이 저하된다. 의사소통의 장애는 일상생활 및 사회적 활동에서의 어려움으로 이어져 대상자의 삶의 질을 크게 저하시킬 수 있다. 특히 인지기능이 정상인 경우라면 자신의 의사소통 능력 저하를 인지하고 있어 좌절감과 불안감을 느낄 수 있다.

따라서 간호사는 구음장애로 인한 언어소통 장애를 사정하고, 대상자의 의사소통 능력을 최대화하기 위한 중재를 제공해야 한다. 우선 말 산출의 문제인지, 이해력의 문제인지를 파악해야 한다. 말 산출의 문제인 경우 언어치료사와 협력하여 구강운동 훈련, 발음 연습 등의 중재를 제공해야 한다. 이해력의 문제인 경우 시각적 보조도구 활용, 단순한 언어 사용 등의 방법으로 의사소통을 도모할 수 있다.

또한 가족 및 보호자와 협력하여 대상자의 의사소통 능력을 향상시키고자 하는 노력이 필요하다. 가족 교육을 통해 대상자의 의사소통 방식을 이해시키고, 가족이 대상자와 효과적으로 의사소통할 수 있도록 지원해야 한다. 이를 통해 대상자의 고립감을 해소하고 삶의 질 향상을 도모할 수 있다.

결론적으로, 신경계 손상으로 인한 구음장애와 관련된 언어소통 장애는 대상자의 일상생활과 사회생활에 큰 어려움을 초래할 수 있는 주요 문제이다. 따라서 간호사는 이를 사정하고 대상자의 의사소통 능력을 최대화할 수 있는 중재를 제공해야 하며, 가족 및 보호자와의 협력을 통해 대상자의 삶의 질 향상을 도모해야 한다.


1.1.3. 하지 근력저하와 관련된 낙상 위험성

하지 근력저하와 관련된 낙상 위험성은 뇌출혈 환자에게 흔히 발생하는 문제이다. 뇌출혈로 인한 편마비나 사지마비로 인해 하지 근력이 현저히 떨어져 보행과 균형 유지가 어려워지기 때문이다. 이로 인해 낙상의 위험성이 크게 증가하게 된다.

객관적 자료를 살펴보면, 대상자의 MMF(Manual Muscle Testing) 결과 하지(엉덩이, 무릎, 발목, 발가락)의 근력이 16점으로 저하되어 있음을 확인할 수 있다. 또한 MAS(Modified Ashworth Scale)에서 하지의 근긴장도가 0점으로 정상 수준을 보이고 있어, 근력 저하가 근경직보다는 근육 자체의 약화에 기인한 것으로 판단된다. 이와 함께 FAC(Functional Ambulation Category) 평가 결과 1점(Level 2)으로 "의존적 보행"에 해당하여, 균형을 잡거나 신체 중심을 옮기기 위해 1인의 지속적인 지지가 필요한 상태인 것으로 나타났다.

이러한 하지 근력 저하와 보행 및 균형 능력 저하는 대상자의 낙상 위험성을 크게 증가시킨다. 특히 화장실 이용이나 이동 시 낙상의 가능성이 높아질 수 있다. 따라서 간호사는 대상자의 근력과 기능 수준을 정기적으로 사정하고, 낙상 예방을 위한 중재를 시행해야 한다.

구체적인 간호계획으로는 첫째, 하루에 2회 이상 ROM(Range Of Motion) 운동을 실시하여 근육 위축을 예방하고 기능 회복을 도모한다. 둘째, 보행훈련을 통해 하지 근력을 강화하고 균형 능력을 향상시킨다. 셋째, 화장실 이동 시 보호자의 도움을 받도록 하고, 필요할 경우 보조기구(이동식 변기, 보행기 등)를 활용한다. 넷째, 낙상 위험을 최소화하기 위해 주변 환경을 정리하고 안전한 보행이 가능하도록 지지해준다.

이와 같은 간호중재를 통해 대상자의 하지 근력과 보행 능력을 향상시키고, 낙상 위험을 최소화할 수 있을 것이다. 나아가 이러한 노력은 대상자의 자립성을 높이고 삶의 질 향상에도 기여할 것이다.


1.1.4. 부동과 관련된 피부 손상 위험성

부동과 관련된 피부 손상 위험성은 장기간의 부동으로 인해 피부와 피부 아래 조직이 지속적인 압박을 받아 발생하는 피부 통합성 장애의 위험이다.

장기간의 부동은 국소적인 압박과 전신적인 부종으로 이어져 피부와 피부 아래 조직의 허혈과 괴사를 초래할 수 ...


참고 자료

김종임 외, 「EBN 기본간호학Ⅰ」, 수문사, 2018
박금주 외, 「비판적사고와 간호과정」, 계축문화사, 2019
병원간호사회, 「욕창간호 실무지침서 및 요약본」
윤은자 외 ,「성인간호학Ⅱ」, 수문사, 2019
서울대학교병원의학정보, “뇌출혈”, http://www.snuh.org/(2021.05.25.)
김금순, 김복자 외 공저, 2014, 최신중환자간호, 수문사.
MEG GULANICK, JUDITH L. MYERS저, 2017, 간호진단, 중재 및 결과 가이드(중보판), 현문사
박지원, 김금순, 강정희 외 공역, 2015, 성인간호학Ⅰ(제8판), 수문사.
출혈성 뇌혈관질환 (해부 병태생리로 이해하는 SIM 통합내과학 10 : 신경, 2013. 5. 30.)

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