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1. 투약 오류와 의료사고
1.1. 투약 오류의 정의
투약 오류의 정의는 다음과 같다.
미국 투약오류보고 및 예방협의회(National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention; NCC MERP)에 의하면 '투약오류는 의료진, 환자 또는 소비자에 의해 관리되는 동안에 부적절한 약물사용을 야기 시키고 환자에게 위해를 가하는 예방 가능한 사건'이라고 정의하였다. 또한 Barker 등은 '환자의 의무기록에 적힌 의사의 처방대로 투약하지 않은 경우'로 정의하였다.
Gandhi 등은 의사의 처방이나 약물의 조제, 간호사의 약 카드 작성과 같이 투약과정에서 발견된 오류를 포함하기도 하였다.
1.2. 투약 오류의 유형
투약 오류의 유형에는 다음과 같은 것들이 있다.
첫째, 잘못된 약물을 투여하는 오류이다. 약물명, 농도, 제형 등을 잘못 확인하여 처방전과 다른 약물을 투여하는 경우가 이에 해당한다.
둘째, 잘못된 용량을 투여하는 오류이다. 처방량과 다른 용량을 투여하거나, 용량 계산에 오류가 있어 과다 또는 과소 투여하는 경우가 이에 해당한다.
셋째, 잘못된 투여 경로를 선택하는 오류이다. 처방전과 다른 경로로 약물을 투여하는 경우로, 정맥주사를 피하주사하거나, 경구약을 주사하는 등의 사례가 이에 해당한다.
넷째, 잘못된 투여 시간에 약물을 투여하는 오류이다. 처방시간과 다르게 약물을 투여하는 경우가 이에 해당한다.
다섯째, 잘못된 투여 대상자에게 약물을 투여하는 오류이다. 처방전과 다른 환자에게 약물을 투여하거나, 의도하지 않은 환자에게 약물을 투여하는 경우가 이에 해당한다.
여섯째, 불완전한 약물 관찰 및 관리로 인한 오류이다. 약물 투여 후 환자 상태를 관찰하지 않거나, 투여 내역을 정확히 기록하지 않는 경우가 이에 해당한다.
마지막으로, 잘못된 투약 기술로 인한 오류이다. 약물 준비, 투여, 폐기 등의 절차상 기술적인 오류가 발생하는 경우가 이에 해당한다.
이상과 같이 투약 오류는 다양한 형태로 발생할 수 있으며, 이는 환자 안전에 직접적인 위협을 줄 수 있다."
1.3. 투약 오류의 원인
투약 오류의 원인은 다음과 같다.
첫째, 의사와 간호사 간의 의사소통 부족이다. 투약 과정에서 약물 정보를 정확히 공유하지 않아 투약 오류가 발생할 수 있다. 예를 들어 의사가 처방한 약물의 용량이나 투여 경로를 간호사가 제대로 확인하지 않는 경우, 잘못된 용량이나 투여 경로로 약물을 투여하게 되어 투약 오류로 이어질 수 있다. 따라서 의사와 간호사 간의 원활한 의사소통이 투약 오류 예방에 중요하다.
둘째, 간호사의 전문성 부족이다. 간호사가 약물의 작용, 부작용, 상호작용 등에 대한 지식이 부족한 경우 투약 시 오류가 발생...
