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1. 괴사성 근막염 개요
1.1. 근막(fascia)의 해부생리
근막은 근육의 겉면을 싸고 있는 막으로 정의할 수 있다. 근막은 피부와 근육 사이에 위치하며 온몸에 걸쳐 분포하나 각 부위에 따라서 강도나 두께의 차이가 있다. 근막은 결체조직의 일종으로 근육과 같은 신체 내부의 구조물을 보호하고 지지하는 역할을 한다. 발생학적으로는 뼈, 연골, 근육, 피부 등과 함께 중배엽에서 유래한다. 근막의 위쪽으로는 피하지방, 진피, 표피 순으로 덮여 있으며 근막의 아래 쪽은 근육이다. 근막은 이 두 공간 사이에 위치한다. 근막은 이 두 공간 사이에 위치하며 근육을 싸고 있고 두께는 근막의 위치에 따라 다르다. 얇은 부분은 흰색의 거미줄과 같은 형상을 하고 있고 두꺼운 부분은 다른 구조로 생각될 정도로 두껍다. 발달과정에서 유아기와 성인기의 차이점은 없다. 근막의 주된 기능은 근육의 외부를 둘러싸서 보호하는 기능으로 다른 골격 구조와 함께 외형을 유지하는 역할을 한다.
1.2. 괴사성 근막염이란?
괴사성 근막염은 근막 및 연조직의 감염으로, 연조직의 광범위한 괴사, 쇼크나 다발성 장기 부전 증후군과 같은 전신 독성을 동반하는 치명적인 질환이다. 이는 "살을 뜯어먹는 질병"이라고도 알려진 병이다. 병원 감염괴저, 괴사성단독, 연쇄구균 괴저, 화농 근막염, 회음에 발생하는 fournier's gangrene, Clostridium perfringens 와 연관된 가스괴저 등의 다양한 이름과 형태로 기술되고 있다. 그러나 감염에 따른 근막과 연조직의 괴사가 발생한다는 공통점 때문에 괴사성 근막염으로 불리고 있으며 최근에는 침범부위의 위치나 깊이에 관계없이 괴사 연조직 감염(necrotizing soft tissue infection)으로 불리기도 한다. 미국의 경우 한 해 약 500-1500건의 괴사 연조직 감염이 발생하고 의학기술이 발달함에도 불구하고 8-65%(평균 21.9%)의 높은 사망률을 보여, 적절한 진단과 치료가 요구되는 중증 감염이다.
1.3. 괴사성 근막염의 병태생리
괴사성 근막염의 병태생리는 다음과 같다.
괴사성 근막염은 세균이 피하조직 및 근막을 따라 빠르게 퍼져나가는 특징을 보인다. 그 주요 원인균은 세균의 유형에 따라 1형과 2형, 3형으로 구분된다. 1형은 복합균 감염(polymicrobial infection)으로 전체 괴사성 근막염의 55~80%를 차지하며, 주로 장내 세균무리에서 기인한다. 이는 장관이나 복부 관통상 수술, 욕창, 농양 등과 관련이 있다. 당뇨병, 말초혈관질환, 면역기능 저하 등의 기저질환이 있는 경우에도 잘 발생한다. 2형은 단일균 감염으로 주로 A군 연쇄구균(Streptococcus pyogenes) 또는 황색포도상구균(Staphylococcus aureus)에 의한 것이며, 주로 하지에 발생한다. 3형은 Clostridium 균주에 의한 가스괴저(gas gangrene)로, 중증의 간질환 환자나 해산물 섭취와 관련이 있다.
이러한 병원균들은 피부나 근육을 파괴하는 독성물질을 분비하여 조직을 괴사시킨다. A군 연쇄구균의 경우 슈퍼항원으로 알려진 외독소를 생성하여 T세포를 활성화하고 사이토카인을 과다 분비하게 한다. 이로 인해 피부와 근막 등 연부조직의 광범위한 괴사가 일어나게 된다.
괴사성 근막염의 진행 양상은 초기에는 압통, 부종, 발적 등의 국소 증상으로 시작되지만, 시간이 지남에 따라 감염이 빠르게 퍼져나가 피부 변색, 수포 형성, 감각 저하, 전신 증상 등으로 악화된다. 특히 근막을 따라 퍼지는 감염 양상으로 인해 초기에는 피부 증상이 크지 않아 진단이 어려운 경우가 많다.
또한 당뇨, 면역저하, 말초혈관질환 등의 기저질환이 있는 경우 괴사성 근막염에 걸릴 위험이 더 높은데, 이는 이러한 상태에서 세균에 대한 숙주의 방어능력이 저하되기 때문이다. 일반적으로 괴사성 근막염 환자의 20-50%에서는 특별한 위험요인을 발견하기 어려운 것으로 알려져 있다.괴사성 근막염은 세균 감염에 의한 조직 괴사가 빠르게 진행되는 치명적인 질환이다. 1형은 장내 세균총에 의한 복합 감염이 많고, 2형은 단일 균주(주로 연쇄구균 또는 포도알균)에 의한 감염이 많다. 3형은 Clostridium 균주 감염으로 인한 가스괴저 형태로 나타난다. 이들 세균은 독성 물질을 생성하여 피부와 근육을 파괴하며, 특히 A군 연쇄구균의 슈퍼항원이 T세포를 활성화시켜 과도한 염증반응을 유발한다. 초기 증상은 경미하지만 빠르게 진행하여 피부색 변화, 수포, 감각 이상 등이 나타나게 된다. 기저질환이 있는 경우 감염에 취약하며, 일부에서는 위험요인을 찾기 어려운 것으로 알려져 있다. 이처럼 괴사성 근막염은 병원균에 의한 조직 괴사가 급속히 진행되는 질환이다.
1.4. 진단방법
괴사성 근막염의 진단방법은 다음과 같다.
조기 진단을 위해서는 임상 및 검사 소견과 방사선학적 검사가 매우 중요한 역할을 한다. 단순 방사선 사진을 통해 피하조직의 가스 음영을 확인할 수 있으나, 이는 약 13%에서만 관찰되며 상태가 악화된 이후에야 발견되는 경우가 많아 진단 민감도가 낮다. CT 검사를 통해 근막부종, 근막 비후, 근막 조영증강, 농양, 가스형성 등의 소견을 확인할 수 있으며, 근막비후의 소견은 80%의 민감도를 보인다. 그러나 CT 검사도 괴사성 근막염 진단을 위해 반드시 시행할 필요는 없다. MRI 검사는 괴사성 연조직 감염 진단에 90~100% 민감도와 50~85%의 특이도를 보이며, 가장 신뢰도가 높은 진단 방법이다. T1 강조 영상에서 연조직의 저신호 강도, T2 강조영상에서 연조직과 근막의 고신호 강도, 조영 증강 소견 등의 특이적인 소견을 보인다. 그러나 MRI는 감염 범위를 과대평가할 수 있고, 검사에 소요되는 시간으로 인해 응급 수술을 지연시킬 수 있다.
이 외에도 초음파 검사를 통해 얕은 부위의 농양을 발견하는 데 ...
