소개글
"보험심사관리사"에 대한 내용입니다.
목차
1. 서론
2. 보험심사간호사의 역할
2.1. 보험심사간호사의 정의와 자격
2.2. 보험심사간호사의 업무 범위
2.3. 보험심사간호사의 역할 및 기능
3. 국민건강보험제도와 보험심사간호사
3.1. 국민건강보험제도의 개요
3.2. 진료비 심사제도와 보험심사간호사의 역할
3.3. 보험심사간호사의 법적 근거
4. 보험심사간호사의 역할 확대
4.1. 의료이용도 관리와 사례관리
4.2. 병원 경영 분석과 혁신 지원
4.3. 조정자 및 갈등 관리 역할
5. 보험심사간호사 직무의 전문성 제고
5.1. 보건의료 정책 및 법규 이해
5.2. 보험제도 및 수가 체계 전문성 확보
5.3. 경영 및 전략 관리 역량 강화
6. 보험심사간호사 양성 및 제도 개선
6.1. 보험심사관리사 자격제도
6.2. 보험심사 전문인력 양성 교육
6.3. 보험심사간호사 경력 개발 지원
7. 결론
8. 참고 문헌
본문내용
1. 서론
정보기술이 발전하면서 고객은 인터넷을 통하여 정보획득을 하기가 쉬워졌다. 그리고 병원들의 정보를 쉽게 확인할 수 있었다. 많은 정보를 통하여 병원을 선택하고 고를 수 있게 되었다. 그리고 멀게만 느껴졌던 병원의 거리도 가까이 존재하여 병원의 왕래가 보다 쉬워졌다. 사람들은 병원의 정보를 가지고 선택할 때 나에게 맞는 부분과 병원의 서비스와 질적인 부분도 알아보고 선택한다. 이러한 선택은 환자의 권리가 되는 부분이 될 것이다. 즉 병원은 환자를 유치하기 위해 보다 좋은 서비스와 질을 올려야 한다는 사실을 보여준다. 이러한 서비스와 질을 보여주기 위해서는 병원을 어떠한 방향으로 운영할지 나아가는 방향을 잡는데 중요한 부분이라고 생각한다.
2. 보험심사간호사의 역할
2.1. 보험심사간호사의 정의와 자격
보험심사간호사는 보험 관련 공공기관이나 의료기관, 일반 보험사 등에서 의료급여, 건강보험, 산재보험, 자동차보험 등 보험과 관련하여 발생하는 진료비의 적정성을 심사하고 객관적인 증빙자료 등을 첨부하여 진료비를 청구하는 전문가이다. 보험심사간호사가 되기 위해서는 재단법인 한국 간호평가원에서 주관하는 보험심사관리사 시험에 응시하여 자격증을 취득해야 한다. 응시자격은 세 가지 조건 중 1가지 항목에 충족되면 가능하다. 첫째, 보건의료 관련 학과 전문학사 이상(졸업예정자 포함)의 학력을 소지한 자이다. 둘째, 전문학사 이상의 학력 소지자로, 보험심사 관련 실무경력이 5년 이상인 자이다. 셋째, 2급 자격증을 취득한 후 3년 이상의 보험심사 관련 실무 경력을 갖춘 자이다. 업무의 역할과 범위에 따라 1급과 2급으로 구분되며, 1급은 진료의 난이도와 복잡성이 높은 종합병원급 이상 수준의 진료를 제공하는 의료기관, 민간보험사 등에서 직무를 담당하고, 2급은 의원 등 요양기관 등에서 보험심사 관련 직무를 담당한다.
2.2. 보험심사간호사의 업무 범위
보험심사간호사의 업무 범위는 다음과 같다.
보험심사간호사는 보험 관련 공공기관이나 의료기관, 일반 보험사 등에서 의료급여, 건강보험, 산재보험, 자동차보험 등 보험과 관련하여 발생하는 진료비의 적정성을 심사하고 객관적인 증빙자료 등을 첨부하여 진료비를 청구한다. 관련 기관의 진료비 심사 결과를 분석한 후 심사청구와 이의신청 업무를 하며, 해당 부서에 전달 교육을 하고 필요한 조치 등에 대하여 협의와 조정을 한다. 또한 진료비와 관련된 민원업무를 처리하고 요양기관에서 발생하는 의료와 관련된 모든 의료수가(치료재료, 행위 수가, 약제)를 관리하며, 수가 관련 외부기관 신고업무를 총괄한다.
더불어 환자에게 제공하는 의료가 적정한지 확인을 하고 적정치료를 위해 지원해주는 업무를 수행한다. 또한 건강보험심사평가원에서 제시하는 지표와 자료들을 모니터링하고 적용, 분석하는 등의 지속적인 질 향상을 위한 활동을 한다. 이 밖에도 각종 위원회 활동에 참여하여 지원 활동을 하고, 변화하는 의료제도와 정책에 대하여 경영진과 관련 부서에 정보를 제공하고, 급여기준의 개선을 위해 정부 정책이나 관련 기관에 적극적으로 의견을 개진하며 활동하고 있다.
2.3. 보험심사간호사의 역할 및 기능
보험심사간호사의 역할 및 기능은 다음과 같다.
보험심사간호사는 보험 관련 공공기관이나 의료기관, 일반 보험사 등에서 의료급여, 건강보험, 산재보험, 자동차보험 등 보험과 관련하여 발생하는 진료비의 적정성을 심사하고 객관적인 증빙자료 등을 첨부하여 진료비를 청구한다. 연관 기관의 진료비 심사 결과를 분석한 후 심사청구와 이의신청 업무를 하며 해당 부서에 전달 교육을 하고 필요한 조치 등에 대하여 협의와 조정을 하며 진료비와 관련된 민원 업무를 처리한다. 또한 요양기관에서 발생하는 의료와 관련된 모든 의료수가(치료재료, 행위 수가, 약제)를 관리하며, 수가 관련 외부기관 신고 업무를 총괄한다.
더불어 환자에게 제공하는 의료가 적정한지 확인을 하고 적정 치료를 위해 지원해주는 업무를 하며, 건강보험심사평가원에서 제시하는 지표와 자료들을 모니터링하고 적용, 분석하는 등의 지속적인 질 향상을 위한 활동을 한다. 이 밖에도 각종 위원회 활동에 참여하여 지원 활동을 하고 변화하는 의료제도와 정책에 대하여 경영진과 관련 부서에 정보를 제공하고, 급여기준의 개선을 위해 정부 정책이나 관련 기관에 적극적으로 의견을 개진하며 활동하고 있다.
3. 국민건강보험제도와 보험심사간호사
3.1. 국민건강보험제도의 개요
우리나라 국민건강보험제도는 건강보험 가입자와 피부양자, 의료급여 수급권자를 대상으로 질병·부상에 대한 예방, 진단, 치료, 재활, 출산 및 건강증진과 관련된 보험급여를 실시함으로써 국민보건 향상과 사회보장을 증진하는 것을 목적으로 합니다.
국민건강보험제도는 1977년 500인 이상 사업장에 도입된 이래 1989년 전국민 의료보험 시대를 거쳤으며, 2000년부터 「국민건강보험법」에 따라 요양급여를 적용하고 있습니다. 국민건강보험법에...
참고 자료
http://www.casemanager.or.kr/page.php?Main=3&sub=1<보험심사간호사회>
https://www.law.go.kr/LSW/detcInfoP.do?detcSeq=58264<국가법령정보센터>
https://youtu.be/8C1n5H4QAwM
진영란, 김현. "일 보건진료소장의 수필에 나타난 지역사회간호사의 역할." 30.2 (2016): 300-310.
황혜영.(2009). 보험심사 전문 간호사의 직무표준 개발. 간호행정학회지, 15(2), 264-274.
김난영, 이규희, 조경원. (2017). IPA 를 활용한 보험심사간호사의 직무 중요도와 수행도의 인식차이. 보건의료산업학회지, 11(1), 43-53.
임난영, 성영희, 홍현자, 황문숙, 김명애, 곽월희, 송경자, 이미경. (2011). 병원에서 간호사 역할확대 방안연구 -병원행정직 간호사를 중심으로. 임상간호연구, 17(3), 349-362.
이주혜, &하주영. (2018). 중환자실 간호사와 보험심사 간호사의 프리젠티즘 관련요인 비교. 예술인문사회융합멀티미디어논문지, 8(2), 731-741.
윤석준. (2019). 건강보험 심사· 평가제도의 현황과 개편 방안. 보건복지포럼, 2019(6), 26-38.권순만. (2019). 건강보험 보장성의 정책 과제. 보건복지포럼, 2019(6), 5-14.
장순정, &서원식. (2020). 역할갈등과 직무스트레스가 임파워먼트, 직무만족 및 조직몰입에 미치는 영향: 행정직 간호사와 임상간호사 비교분석. 보건과 복지, 22(2), 161-183.
조유향,박인혜,고정은,최희정,안옥희,김희걸,양숙자,정의남,최혜쩡,심문숙,차남현,조순자(2014) 지역사회간호학 총론, 현문사, 73-75
윤혜원. (2007). 의료기관의 전략적 경영에 대한 현황 및 구현 전략. 석사학위논문. 경희대학교 경영대학원, 9.
자격증 사전, SS 직업문제연구소 편집부 병원행정사
[데일리메디 고재우 기자] 병원행정사를 보건의료인력에 포함시키는 법안이 추진된다. http://www.dailymedi.com/detail.php?number=850468
메디포뉴스 최지현 기자 보험심사간호사가 하는 일, 궁금하세요?
http://medifonews.com/news/article.html?no=28261
