소개글
"보험심사관리사"에 대한 내용입니다.
목차
1. 보험청구 심사자의 주요 업무 및 역할
1.1. 건강보험 제도의 개요
1.2. 건강보험 정책심의위원회의 기능
1.3. 진료비 지불제도의 유형
1.4. 건강보험 제도의 특성
1.5. 의료보험제도와 의료급여제도
1.6. 상대가치점수와 요양기관 종별 가산율
1.7. 건강보험 본인부담제도
2. 보험심사간호사의 역할과 자격
2.1. 보험심사간호사의 선택 동기
2.2. 보험심사간호사의 주요 업무
2.3. 보험심사간호사와 임상간호사의 차이
2.4. 보험심사관리사 자격 취득 요건
3. 보험심사간호사의 전문성 향상 방안
3.1. 관련 법규에 대한 이해와 실무 적용
3.2. 다양한 보험제도와 정책에 대한 지식 습득
3.3. 경영 관리 역량 강화의 필요성
3.4. 보험심사 실무와 정책 개선을 위한 참여
4. 참고 문헌
본문내용
1. 보험청구 심사자의 주요 업무 및 역할
1.1. 건강보험 제도의 개요
건강보험 제도는 국민의 질병·부상에 대한 예방, 진단, 치료, 재활과 출산, 사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진하는 것을 목적으로 하는 사회보장 제도이다.
질병이나 부상으로 인해 발생하는 고액의 진료비는 가계에 과도한 부담이 되는 것을 방지하기 위하여, 국민들이 평소에 보험료를 내고 보험자인 국민건강보험공단이 이를 관리·운영하다가 필요시 보험급여를 제공함으로써 국민 상호간 위험을 분담하고 필요한 의료서비스를 받을 수 있도록 하는 것이 건강보험제도의 의의이다.
이에 따라 요양급여 비용은 본인부담금과 공단부담금으로 구성된다. 건강보험 재정은 보건복지부가 보험료율 및 보험료 부과기준을 결정하고, 국민건강보험공단이 보험료를 부과·징수하며, 건강보험심사평가원이 요양급여비용을 심사하는 등 정부와 공단, 심평원이 각자의 역할을 수행하는 체계로 운영되고 있다.
1.2. 건강보험 정책심의위원회의 기능
건강보험 정책심의위원회의 기능은 건강보험 요양급여의 기준, 요양급여 비용에 관한 사항, 직장가입자의 보험료율, 지역가입자의 보험료 부과 점수당 금액 등 건강보험 정책에 관한 주요사항을 심의, 의결하기 위한 보건복지부 장관 자문 및 의결기구이다. 건강보험의 주요 결정은 모두 건강보험정책심의위원회의 의결을 거쳐야 한다고 건강보험법에 명시되어 있다. 즉, 건강보험정책심의위원회는 건강보험 정책 전반에 대한 자문과 의결을 통해 국민건강보험제도의 운영 및 발전에 중요한 역할을 담당하고 있다.
1.3. 진료비 지불제도의 유형
진료비 지불제도의 유형에는 행위별 수가제, 포괄수가제, 인두제, 봉급제, 총액계약제, 일당진료비 방식 등이 있다.
행위별 수가제는 환자의 치료를 하고 받는 보험에서 정한 공정 진료비를 의미하며, 장점으로는 환자에게 충분한 양질의 의료서비스 제공이 가능하고 신의료 기술 및 신약 개발 등에 기여할 수 있다. 단점으로는 과잉 진료나 과잉 검사 등을 초래할 우려가 있고 국민의료비 증가, 수가 구조 복잡성으로 청구 오류 및 허위 부당청구 우려가 있다.
포괄수가제는 한 가지 치료행위가 기준이 아니라 환자가 어떤 질병의 진료를 위하여 입원했는가에 따라 질병군(환자군)별로 미리 책정된 일정액의 진료비를 지급하는 제도이다. 장점으로는 경영과 진료의 효율화, 과잉진료와 의료서비스 오남용 억제, 의료진과 심사기구, 보험자 간의 마찰 감소, 진료비 청구 방법의 간소화와 진료비 계산의 투명성 제고를 들 수 있다. 단점으로는 서비스 제공 최소화로 인한 의료 질적 수준 저하와 환자와의 마찰 우려, DRG 코드 조작으로 인한 의료기관의 허위 부당청구 우려, 의료의 다양성 미반영으로 인한 의료기관의 불만과 낮은 수용성 등이 지적된다.
인두제는 의사가 맡고 있는 환자 수, 자기의 환자가 될 가능성이 있는 일정 지역의 주민 수에 일정 금액을 곱하여 이에 상응하는 보수를 지급하는 방식이다.
봉급제는 의료인 각자의 근무 경력, 기술 수준, 근무하는 의료기관의 종별 및 직책에 따라 미리 보수 수준을 결정하고 서비스의 양이나 환자 수에 관계없이 월 1회 또는 일정 기간에 한 번씩 급여를 지급하는 방식이다.
총액계약제는 보험자 측과 의사단체 간의 협의 후 사전에 결정된 진료비 총액을 지급하는 방식이다.
일당진료비 방식은 1일당 수가를 책정하고 주로 요양병원에서 사용한다.
1.4. 건강보험 제도의 특성
건강보험 제도의 특성은 다음과 같다.
첫째, 강제가입 제도이다. 국민건강보험법에 따르면 모든 국민은 의무적으로 건강보험에 가입해야 하며, 가입 대상에서 제외되는 사람은 의료급여 수급자뿐이다. 이는 위험 분산의 원리를 실현하여 국민 모두가 질병이나 부상으로 인한 경제적 부담을 함께 지도록 하는 것이 목적이다.
둘째, 단기보험 제도이다. 건강보험의 보험 기간은 1년 단위로 운영되며, 매년 보험료가 변동될 수 있다. 이는 보험 운영 체계를 유연하게 하고 보험료 산정의 형평성을 높이기 위한 특성이다.
셋째, 부담능력에 따른 차등 부담 제도이다. 건강보험료는 소득수준에 따라 차등 부과되며, 저소득층에게는 경감 혜택이 제공된다. 이를 통해 보험료 납부 능력에 따른 형평성을 확보하고자 한다.
넷째, 균등한 보험급여 제도이다. 가입자 전체에게 동일한 보장 범위와 수준의 급여가 제공되며, 이는 보편적 의료보장을 실현하기 위한 특성이다.
다섯째, 보험료 강제 징수 제도...
참고 자료
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