본문내용
1. 건강보험심사평가원의 역할과 기능
1.1. 건강보험 청구내역 심사
건강보험 청구내역 심사는 의료기관이 국민건강보험법에 따라 청구한 진료비가 적정한지를 확인하는 절차이다. 건강보험심사평가원은 이러한 청구내역 심사 업무를 수행하여 국민의 보험료로 조성된 사회적 공동 비용이 합리적으로 사용될 수 있게 한다.
의료기관에서 진료를 받은 환자는 본인 부담금을 제외한 나머지 진료비를 건강보험심사평가원에 청구한다. 건강보험심사평가원은 청구된 진료비가 국민건강보험법에서 인정하는 기준과 원칙에 따라 올바르게 청구되었는지를 확인한다. 이를 통해 국민이 공정하고 적절한 의료서비스를 받을 수 있도록 보장하고, 부적절한 진료비용이 발생하는 것을 방지한다.
구체적으로 건강보험심사평가원은 의료기관에 대한 현지조사를 통해 진료 및 비용청구가 사실에 근거하여 적법하게 이루어졌는지를 확인한다. 조사 결과에 따라 부당이득 환수 및 행정처분 등의 조치를 취한다. 이러한 과정을 거쳐 건강보험심사평가원은 국민의료비 지출을 효과적으로 관리한다.
한편, 국민은 의료기관 이용 후 본인이 부담한 진료비가 적정한지를 확인할 수 있다. 건강보험심사평가원은 '요양급여대상여부확인' 제도를 운영하여 잘못 지불한 진료비가 있을 경우 환불받을 수 있도록 돕고 있다. 이를 통해 국민의 의료비 부담을 덜어주는 역할을 하고 있다.
종합하면, 건강보험 청구내역 심사는 국민건강보험제도의 재정 건전성과 보장성을 높이기 위한 핵심 기능이다. 건강보험심사평가원은 공정하고 효율적인 심사 수행을 통해 국민의 의료이용에 대한 접근성과 만족도를 제고하는데 기여하고 있다고 볼 수 있다.
1.2. 의료서비스 적정성 평가
의료서비스 적정성 평가는 건강보험심사평가원이 건강보험가입자에게 제공된 의료서비스의 적정성을 평가하는 중요한 업무이다. 건강보험심사평가원은 요양급여 청구내역을 토대로 진료의 적정성을 확인하며, 그 결과를 의료기관에 제공함으로써 의료서비스의 질 향상을 도모하고 있다.
요양급여 적정성 평가는 2001년부터 시작되었으며, 현재 수술의 예방적 항생제, 급성심근경색증(AMI), 뇌졸중, 감기 항생제, 주사제 등 17개 항목으로 확대되어 76개의 평가지표를 개발하여 시행하고 있다. 이를 통해 국민들에게 적절한 진료와 비용효과적인 의료서비스를 제공하고자 한다.
구체적으로 살펴보면, 요양급여 적정성 평가는 의약학적 타당성과 비용효과성 측면에서 진료가 적절하게 이루어졌는지를 평가한다. 이를 통해 부적절한 진료를 최소화하고 진료 행태를 개선하여 국민들에게 질 높은 의료서비스를 제공하고자 한다. 평가 결과는 의료기관에 제공되어, 의료진이 환자를 진료할 때 적정한 의료서비스를 제공할 수 있도록 한다.
이러한 요양급여 적정성 평가 외에도 건강보험심사평가원은 진료비 확인 및 환불 지원, 응급의료비 대불제도 등 다양한 사업을 통해 국민들의 의료비 부담을 덜고 양질의 의료서비스를 보장하고자 노력하고 있다. 특히 진료비 확인 제도를 통해 과다 납부된 진료비를 환불받을 수 있도록 하여 국민들의 권리를 보호하고 있다.
이와 같이 건강보험심사평가원의 의료서비스 적정성 평가 사업은 국민들에게 안전하고 질 높은 의료서비스를 제공하는 데 있어 매우 중요한 역할을 담당하고 있다. 향후에도 평가 항목과 지표를 지속적으로 확대하고 개선하여 의료서비스의 질 향상을 도모할 것으로 기대된다.
1.3. 약물안전사용 서비스(DUR) 제공
건강보험심사평가원은 의약품 처방·조제 시 병용 금기 등 의약품 안전성 관련 정보를 실시간으로 제공하여 부적절한 약물사용을 사전에 점검할 수 있도록 의사 및 약사에게 의약품 안전 정보를 제공하는 "DUR (Drug Utilization Review)" 또는 "의약품안전사용서비스"를 운영하고 있다.
DUR 시스템의 주요 기능으로는 첫째, 병용 금기 의약품, 둘째, 연령 금기 의약품, 셋째, 임산부 금기 의약품, 넷째, 동일 성분 중복 의약품, 다섯째, 효능군 중복 의약품을 확인한다. 그 외에도 용량 주의(1일 최대 투여량을 초과하는 의약품), 노인주의(65세 이상인 분들에게 부작용이 클 수 있는 의약품), 분할주의(분할 투여 시 부작용이 클 수 있는 의약품)에 대한 주의사항을 요양기관에 알려주는 기능도 있다.
또한 DUR 시스템은 의약품 관련 안전성에 문제가 생기는 경우에 요양기관에 알려주는 알림 서비스와 헌혈 금지 의약품 복용자 정보를 제공하는 기능도 가지고 있다. 특히 '내가 먹는 약! 한눈에' 서비스는 국민이 자신의 최근 12개월간 처방 조제 받은 의약품 내역을 직접 심평원 홈페이지나 모바일 앱을 통해 조회할 수 있게 해줌으로써 환자 본인이 어떤 약을 처방받고 조제 받았는지를 실시간으로 확인할 수 있어 매우 중요한 기능이다.
DUR 시스템의 활용 사례를 살펴보면, 첫째, 코로나19 방역에 활용되었다. 해외 여행력 정보를 DUR 시스템을 통해 실시간으로 의료기관에 제공함으로써 신속한 대응이 가능하였다. 둘째, 공적 마스크 제도 운영에 DUR 시스템의 기능을 활용하여 약국에서 마스크 중복 구매를 실시간으로 확인할 수 있었다. 셋째, 발암물질 함유 고혈압약 처방 및 조제를 사전에 차단하고 신속한 약 교환을 지원하는 등 국가적 위기 상황에 DUR 시스템이 중요한 역할을 하였다. 넷째, 메르스 등 감염병 관련 정보를 의료기관 및 약국에 실시간으로 제공하여 적절한 조치가 이루어질 수 있도록 하였다. 다섯째, 개인의 투약 이력 정보 제공 서비스를 통해 환자와 의료진 모두에게 유용한 정보를 제공하고 있다.
하지만 DUR 시스템에도 몇 가지 문제점이 있다. 첫째, DUR 정보 제공 후 실제 처방 변경률이 10% 수준에 불과한 등 활용도가 저조한 문제가 있다. 둘째, 마약성 진통제 중복 처방 및 조제 차단이 불가능한 제도적 허점이 존재한다. 셋째, 실시간 연결에 따른 환자 비밀 정보 노출 우려가 있다. 넷째, 약물사용 평가제도 도입이 미흡한 실정이다.
따라서 DUR 시스템의 실효성 제고를 위해서는 의료계와의 협력을 통한 처방 변경률 제고, 마약류 의약품 관리 강화, 개인정보 보호 강화, 약물사용 평가제도 도입 등 다양한 개선이 필요할 것으로 보인다.
1.4. 전문가 평가위원회 운영
건강보험심사평가원에서는 요양급여의 적정성을 평가하기 위해 '전문가 평가위원회'를 운영하고 있다. 요양급여 적정성 평가업무를 원활히 수행하기 위해 2000년 11월 건강보험법 제59조에 따라 중앙평가위원회가 구성되었다.
이 중앙평가위원회는 요양급여의 적정성 평가 대상을 선정하고, 평가계획 및 조사기준에 관한 사항을 심의한다. 즉, 건강보험 서비스를 받는 환자에게 실시한 진찰, 시술, 투약, 검사 등이...
