본문내용
1. 간호기록의 목적
1.1. 의사소통
간호기록의 목적 중 '의사소통'은 간호기록의 일차적인 목적이다. 구두로 의사소통을 하지만 기록을 통해서 정보를 좀 더 효율적으로 공유할 수 있고, 근무시간이 다른 건강관리요원들과도 대상자의 중요한 정보에 대해 의사소통을 잘 할 수 있도록 도와준다. 즉, 간호기록은 간호사와 다른 의료진 간의 의사소통에 중요한 역할을 한다고 볼 수 있다."
1.2. 간호계획
간호계획은 대상자의 간호를 계획할 때 대상자 기록인 기초자료와 진행되고 있는 자료를 이용하여 이루어진다"" 기록된 자료에 의해서 간호계획을 수정할 수 있다""
간호사는 의사의 처방 또는 치료계획을 바탕으로 하여 간호처방인 간호계획을 작성하게 된다"" 초기 계획은 문제 목록에 나열된 순서대로 계획되며, 간호계획은 치료적, 진단적, 교육적 측면의 내용을 수행순서대로 서술하게 된다""
이렇게 기록된 간호계획은 대상자의 건강문제를 해결하기 위한 중재들을 체계적으로 정리한 것으로, 간호사가 대상자에게 실제로 제공하게 될 간호를 사전에 계획하고 준비하는 과정이라고 할 수 있다""
1.3. 연구
간호기록은 연구를 위한 중요한 자료의 출처가 된다"." 간호기록은 대상자에 관한 다양한 정보를 체계적으로 수집하고 기록함으로써 향후 간호연구의 기초자료로 활용될 수 있다"." 이를 통해 간호사들은 대상자의 건강문제와 간호중재의 효과, 새로운 간호중재 방안 등을 확인하고 검증할 수 있다"." 또한 간호기록은 법적 소송에 증거로 제출될 수 있는 법적문서이기도 하므로 연구의 기초자료이자 법적자료로서의 역할을 한다"." 이처럼 간호기록은 간호실무와 간호연구, 나아가 간호학문의 발전을 위한 필수적인 기초자료라고 할 수 있다".
1.4. 감사
차트는 감사 시 중요한 자료가 된다"이다. 간호기록은 간호사가 선택한 간호표준에 맞게 수행되었는지 검토하는데 중요한 자료로 활용되며, 차트를 통해 감사가 이루어진다. 따라서 차트는 간호활동에 대한 감사 시 근거자료로서의 역할을 한다고 볼 수 있다.간호기록은 간호사가 선택한 간호표준에 맞게 수행되었는지 검토하는데 중요한 자료로 활용되며, 차트를 통해 감사가 이루어진다. 차트는 간호활동에 대한 감사 시 근거자료로서의 역할을 한다. 감사를 통해 간호사의 행위가 적절했는지, 환자 돌봄의 질이 보장되었는지 확인할 수 있다. 이를 통해 향후 간호서비스 개선을 위한 기초자료가 될 수 있다.
또한 간호기록은 대상자 관리의 연속성을 보장하고, 의사소통을 원활하게 한다. 따라서 정확하고 체계적인 간호기록은 간호의 질 향상을 위해 매우 중요하다고 할 수 있다.
1.5. 교육
간호기록의 교육적 목적은 건강관리요원들과 학생들이 대상자의 차트를 통해 특별한 건강문제의 임상적 증상과 효과적인 치료법, 그리고 대상자의 목표달성에 영향을 미치는 요인들에 대해 많이 배울 수 있다는 것이다.
간호기록은 건강관리요원들과 학생들에게 대상자의 중요한 정보를 제공하여 대상자 관리에 도움이 된다. 학생들은 차트를 통해 실제 사례를 학습할 수 있어 실무 능력 향상에 기여할 수 있다. 또한 차트에 기록된 내용을 바탕으로 추후 교육 및 연구에 활용할 수 있다.
이처럼 간호기록은 건강관리요원들과 학생들의 교육 및 학습에 활용되어 전문성 향상에 기여하는 중요한 역할을 한다고 볼 수 있다.
1.6. 통계자료
간호기록에서 통계자료는 의료기관에서 매우 중요한 역할을 한다.""대상자의 기록으로부터 얻은 통계자료를 통해 의료기관에서는 앞으로 필요한 사항을 예측하고 그에 대한 계획을 세울 수 있기 때문이다.""통계자료는 의료기관의 정책결정과 미래전략 수립에 활용되며, 의료서비스의 질 관리와 개선을 위한 기초자료로도 활용된다.""또한 간호기록에 기반한 통계자료는 간호정책 수립과 간호실무 개선에 활용될 수 있다.""이처럼 간호기록은 단순한 환자 관리를 넘어 의료기관 전반에 걸친 중요한 정보를 제공하는 역할을 한다고 볼 수 있다.""
1.7. 법적문서
간호기록은 법적 문서로서 중요한 역할을 한다. 대상자의 차트는 법적 소송에 증거로 제출할 수 있는 법적 문서이다. 의료진은 대상자에 대한 정보를 기록할 때 정확성과 객관성을 유지해야 하며, 해당 내용은 추후 법적 분쟁 시 중요한 증거가 될 수 있다. 간호기록은 대상자의 건강 상태와 간호 중재, 경과 등을 상세히 기술하므로 법적 분쟁 시 간호사의 행위를 입증하는 데 활용될 수 있다. 또한 간호기록은 감사나 사고 조사 시 중요한 근거 자료가 된다. 따라서 간호사는 간호기록을 작성할 때 법적 책임을 인지하고 신중하게 작성해야 한다.""
2. 기록의 원칙
2.1. 기록참여의 제한
간호기록은 환자 치료에 참여하는 간호사들로 제한되어 작성된다. 이는 간호기록이 환자 치료에 대한 공적 기록이기 때문이다. 간호사 이외의 다른 의료인이나 보건 관련 요원들은 간호기록에 참여할 수 없다. 이는 간호기록의 정확성과 신뢰성을 높이기 위함이다. 또한 환자 치료에 직접 관여하는 간호사들만이 환자의 상태와 간호 과정을 충분히 이해하고 기록할 수 있기 때문이다. 이를 통해 간호기록의 완성도와 효과성을 높일 수 있다.""
2.2. 볼펜의 사용
볼펜의 사용은 간호기록 작성 시 매우 중요한 원칙 중 하나이다. 간호기록지에는 검정색 볼펜을 사용하되, 필요한 경우 적색 볼펜을 사용하여 기록할 수 있다. 검정색 볼펜은 일반적인 기록에 사용하며, 적색 볼펜은 특별한 경우나 중요한 정보를 강조할 때 사용한다. 예를 들어 긴급하거나 이상 징후가 발생한 경우, 약물 투여량 변경 등 특별한 사항을 기록할 때 적색 볼펜을 사용할 수 있다. 이처럼 볼펜의 색상 구분은 간호기록의 가독성과 중요도를 높이는데 도움이 된다.""
2.3. 서명
간호기록에서 서명의 원칙은 다음과 같다.""간호기록지에는 내용을 작성한 간호사의 서명이 있어야 하고 성과 이름을 모두 써야한다.""이는 간호기록의 책임성과 동시에 간호기록의 정확성을 보장하기 위함이다.간호사가 기록한 내용에 대해 본인이 서명함으로써 그 기록에 대한 책임을 지게 되며, 이를 통해 간호기록의 신뢰성과 타당성을 확보할 수 있다. 또한 간호사의 성과 이름을 모두 기재하도록 하는 것은 개별 간호사의 기록을 식별하고 관리하기 위함이다.이러한 서명의 원칙은 간호기록의 책임성과 신뢰성을 높이는 데 기여한다.
2.4. 여백
여백이란 기록 중 빈칸이 남는 경우 선을 긋고 그 끝에 작성자의 서명을 하는 것을 의미한다. 이는 추후 내용 변조를 방지하기 위한 조치이다. 간호기록 과정에서 발생할 수 있는 빈칸은 기록 중간에 필요 없는 내용을 삭제했거나, 기록할 내용이 없는 경우 등이다. 이러한 경우 여백을 만들어 작성자의 서명을 함으로써 원래의 기록을 보존하고 추후 변경 여부를 확인할 수 있게 한다. 이를 통해 간호기록의 진실성과 신뢰성을 높일 수 있다."
2.5. 정확성
정확성은 간호기록의 핵심 원칙 중 하나이다. 간호사는 기록 내용을 사실 또는 관찰한 내용을 근거로 정확히 기록해야 한다. 이는 간호기록의 신뢰성과 객관성을 유지하기 위함이다.
구체적으로 살펴보면, 간호사는 대상자의 상태와 간호 수행 내용을 사실에 근거하여 정확히 기술해야 한다. 예를 들어 활력징후 수치, 처치 내용, 대상자의 반응 등을 빠짐없이 상세히 기록해야 한다. 이를 통해 간호기록은 대상자 관리와 의사소통의 신뢰로운 근거가 될 수 있다.
또한 기록 내용의 정확성은 법적 소송이나 감사 시에도 중요한 증거로 활용될 수 있다. 따라서 간호사는 기록 작성 시 철저한 주의와 책임감을 가져야 한다.
이처럼 정확성은 간호기록의 핵심 원칙으로, 간호사의 전문성과 책임감을 보여주는 중요한 지표라고 할 수 있다.
2.6. 표준약어, 기호, 용어
표준약어, 기호, 용어는 간호기록의 효율성과 정확성을 높이기 위해 일반적으로 인정되고 ...
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