소개글
"보험심사 문제"에 대한 내용입니다.
목차
1. 건강보험심사평가원의 역할과 기능
1.1. 건강보험심사평가원의 설립 목적 및 운영
1.2. 요양급여비용 심사와 요양급여의 적정성 평가
1.3. 데이터 관리와 의료정보 제공
1.4. 코로나19와 응급 상황에 대한 대응
2. 건강보험심사평가원의 조직 및 위원회
2.1. 조직 구조와 업무 분담
2.2. 주요 위원회의 기능과 역할
3. 건강보험심사평가원의 문제점과 개선방안
3.1. 심사 및 평가 기준의 일관성과 전문성 부족
3.2. 의사결정 체계와 국민참여 부족
3.3. 공공기관으로서의 사회적 책임 강화 필요
4. 의약품 안전사용을 위한 DUR 시스템
4.1. DUR 시스템의 주요 기능과 특징
4.2. DUR 시스템의 활용 사례와 성과
4.3. DUR 시스템의 문제점과 개선방안
5. 참고 문헌
본문내용
1. 건강보험심사평가원의 역할과 기능
1.1. 건강보험심사평가원의 설립 목적 및 운영
건강보험심사평가원은 2000년 7월 1일에 설립된 준정부기관으로 국민건강보험 관련 요양급여비용의 심사 및 요양급여의 적정성 평가업무를 공정하고 효율적으로 수행하여 국민보건의 향상과 사회보장 증진에 기여하는 것을 설립 목적으로 하고 있다.
건강보험심사평가원은 의료기관에서 진료를 받은 환자의 총진료비 중 일부를 환자에게 받고, 나머지 진료비를 건강보험심사평가원에 청구하며, 건강보험심사평가원은 청구된 진료비를 심사하고 진료가 적정하게 이루어졌는지를 평가한다. 이를 통해 국민의 보험료로 조성된 사회적 공동비용이 합리적으로 사용될 수 있게 하여 대한민국의 의료 에코시스템의 균형을 잡아주는 역할을 하고 있다.
또한 건강보험심사평가원은 국민들이 의료기관 이용 후 본인이 부담한 진료비가 건강보험법에서 정한 기준에 맞게 책정 되었는지를 확인하여 잘못 지불한 진료비가 있을 경우 환불받을 수 있도록 돕고 있다. 이를 통해 국민들의 의료비 부담을 덜고 안전하며 질 높은 의료이용을 지원하고 있다.
한편, 건강보험심사평가원은 경제사정으로 응급 진료비를 지불하지 못하는 환자에게 국가가 병원비를 대신 내준 뒤 향후 돌려받는 응급의료비용미수금 대불 제도도 운영하고 있다. 이는 응급 상황에서 취약계층이 적절한 의료서비스를 받을 수 있도록 돕는 역할을 하고 있다.
종합적으로 볼 때, 건강보험심사평가원은 국민건강보험 관련 요양급여비용의 심사 및 요양급여의 적정성 평가를 통해 국민보건 향상과 사회보장 증진에 기여하는 것을 주된 설립 목적으로 하고 있으며, 이를 위해 의료 에코시스템의 균형 유지, 국민의료비 부담 경감, 취약계층에 대한 응급의료서비스 지원 등의 역할을 수행하고 있다고 할 수 있다.
1.2. 요양급여비용 심사와 요양급여의 적정성 평가
요양급여비용 심사와 요양급여의 적정성 평가는 건강보험심사평가원의 핵심적인 업무 중 하나이다. 건강보험심사평가원은 의료기관에서 진료를 받은 환자가 지불한 총진료비 중 일부를 국민건강보험공단에 청구하면, 이를 심사하여 건강보험법에서 정한 기준에 따라 적정하게 청구되었는지를 확인한다. 또한 요양급여의 적정성 평가를 통해 진료의 의학적 타당성과 비용효과성을 평가하여 그 결과를 의료기관에 제공함으로써 의료서비스의 질을 향상시키는 기능을 수행한다.
요양급여비용 심사는 건강보험법 등에서 정한 기준과 원칙에 따라 청구된 진료비(약제비)가 올바르게 청구되었는지를 확인하는 것으로, 국민의 보험료로 조성된 공동비용이 합리적으로 사용될 수 있게 하는 역할을 한다. 만약 과다 납부된 진료비가 있는 경우 환자에게 환불해주는 '요양급여대상여부확인' 제도를 운영하고 있다. 응급상황에서 진료비 지불 능력이 없는 환자에게는 응급의료비용을 요양기관에 대신 지급해주고 향후 환자 또는 부양의무자로부터 돌려받는 '응급의료비용미수금대불' 제도도 함께 운영하고 있다.
요양급여의 적정성 평가는 환자에게 제공된 의료서비스가 의학적으로 적절하고 비용효과적이었는지를 확인하고 그 결과를 의료기관에 제공하여 의료서비스의 질 향상을 도모하는 것이다. 2001년부터 시작된 요양급여 적정성 평가는 현재 수술의 예방적 항생제, 급성심근경색증, 뇌졸중, 감기 항생제, 주사제 등 17개 항목으로 확대되어 76개의 평가지표를 개발하여 시행하고 있다. 이를 통해 부적절한 진료행태를 최소화하고 의료서비스의 질적 향상을 도모하고 있다.
이처럼 건강보험심사평가원은 요양급여비용 심사와 요양급여의 적정성 평가를 통해 국민의 의료부담을 경감시키고 안전하고 질 높은 의료이용을 지원하는 역할을 수행하고 있다. 또한 이를 통해 대한민국 의료 에코시스템의 균형을 유지하는데 기여하고 있다고 볼 수 있다.
1.3. 데이터 관리와 의료정보 제공
건강보험심사평가원은 데이터 관리와 의료정보 제공의 핵심적인 역할을 담당하고 있다.
첫째, 심평원은 국민건강보험 가입자들의 진료 및 청구 정보를 체계적으로 관리하고 있다. 요양기관에서 환자 진료 후 청구한 내역을 심사하고 평가하는 과정에서 방대한 의료 데이터를 수집하고 있다. 이 데이터에는 진료과목, 질병 코드, 처방 약물, 검사 내역 등 환자의 진료 이력 전반이 포함되어 있다. 심평원은 이러한 데이터를 정확하게 관리하고 분석함으로써 국민건강보험 정책 수립을 위한 기초 자료로 활용하고 있다.
둘째, 심평원은 의료기관과 국민에게 다양한 의료정보를 제공하고 있다. 요양급여 대상 및 기준, 청구 절차, 심사 결과 등 의료기관 종사자들이 필요로 하는 실무 정보를 제공하고 있다. 또한 '내가 먹는 약! 한눈에' 서비스를 통해 국민들이 본인의 처방 및 투약 내역을 쉽게 확인할 수 있도록 지원하고 있다. 이외에도 DUR(의약품 안전성 정보) 시스템을 운영하여 약물 부작용 위험을 사전에 차단할 수 있도록 의약품 안전성 정보를 실시간으로 제공하고 있다.
셋째, 심평원은 국가 보건의료 데이터 플랫폼 구축을 선도하고 있다. 건강보험, 응급, 암 등 분야별 데이터를 통...
참고 자료
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정동극/ DUR 사업의 성과와 과제/ 2019/ Vol.13 No.2/ 건강보험심사평가원
