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1. 만성신부전의 정의와 병태생리
1.1. 정의
만성 신부전은 3개월 이상 신장이 손상되어 있거나 신장 기능 감소가 지속적으로 나타나는 질환을 말한다. 즉, 신장이 제 기능을 유지하지 못하는 상태로, 남아있는 신장기능은 시간이 경과함에 따라 점차 저하되어 결국 신 대체요법(투석이나 신이식술)이 필요한 말기 신질환으로 진행되는 질병이다.
1.2. 병태생리
만성 신부전의 병태생리는 신장의 점진적인 손상으로 인한 네프론의 파괴와 관계가 있다"" 사구체 여과율이 감소함에 따라 혈액 요소 질소와 크레아티닌이 상승하게 된다"" 더 많은 양의 용질을 여과하기 위해 기능하는 네프론이 비대해지며 결과적으로 신장은 소변을 적절하게 농축하는 능력을 잃게 된다"" 용질 분비를 계속하기 위해 많은 양의 희석된 소변이 통과하고 대상자는 수분소실에 민감해진다"" 따라서 세뇨관은 점진적으로 전해질을 재 흡수할 능력을 상실하게 되고 이로 인해 염분을 배설하게 되며 소변에는 많은 양의 나트륨이 포함되어 다뇨를 촉진하게 된다"" 신장손상이 진행되는 동안 기능하는 네프론의 수가 감소됨에 따라 사구체 여과율이 더욱 감소한다"" 결국 신체는 과다한 수분, 염분, 그리고 노폐물 등을 제거하지 못하게 되는데 사구체 여과율이 10~20ml/min 이하로 감소할 때 신체에 요독성이 나타나며 투석이나 이식 등에 의해 치료되지 않은 만성 신부전의 경우 요독증과 더불어 사망에 이르게 된다"".
2. 만성신부전의 원인과 위험요인
2.1. 원인
만성 신부전의 주된 발병 원인은 당뇨병성 신장질환(41%), 고혈압(16%), 사구체 신염(14%) 등이다. 특히 당뇨병성 신장질환은 만성 신부전을 일으키는 가장 큰 원인이다. 당뇨병이 오랫동안 지속되면 혈관 및 신장의 구조와 기능이 변화하여 사구체 여과율이 감소하고 단백뇨, 부종, 고혈압 등의 증상이 나타나게 된다. 또한 고혈압도 신장 혈관에 손상을 주어 만성 신부전의 중요한 원인이 된다. 지속적인 고혈압은 신장의 구조와 기능을 저하시켜 사구체 여과율이 감소하고 단백뇨, 부종 등의 합병증을 유발한다. 사구체 신염도 면역복합체의 침착, 보체계 활성화 등에 의해 사구체가 파괴되면서 만성 신부전을 일으킬 수 있다. 이 외에도 다낭성 신질환, 신결석, 만성 신우신염 등의 기타 요로질환도 만성 신부전의 원인이 될 수 있다.
2.2. 위험요인
만성신부전의 주된 위험요인은 당뇨병, 고혈압, 사구체신염 등이다.
당뇨병은 만성신부전의 가장 흔한 원인으로, 당뇨병성 신장질환이 전체 원인의 41%를 차지한다. 당뇨병으로 인해 신장의 소혈관이 손상되고 사구체가 손상되면서 단백뇨와 사구체 여과율 감소가 나타난다. 이렇게 당뇨병이 진행되면 결국 만성신부전으로 이어지게 된다.
고혈압은 만성신부전의 두 번째 주요 원인으로, 전체 원인의 16%를 차지한다. 고혈압은 사구체 및 신혈관에 손상을 주어 단백뇨와 사구체 여과율 감소를 일으킨다. 특히 혈압이 잘 조절되지 않을 경우 만성신부전의 발생과 진행을 가속화시킨다.
사구체신염도 만성신부전의 중요한 원인이다. 사구체신염은 전체 원인의 14%를 차지하며, 주로 면역학적 기전에 의해 발생한다. 면역복합체나 자가면역항체가 사구체를 공격하여 염증과 손상을 유발하여 만성신부전이 진행된다.
그 외에도 다낭성신질환, 요로감염, 신결석, 신장위축, 선천성 요로기형 등도 만성신부전의 위험요인이 될 수 있다. 이러한 질환들은 직접적인 신손상을 유발하거나 신기능 저하를 초래하여 만성신부전의 발생 및 진행에 기여한다.
따라서 만성신부전을 예방하기 위해서는 당뇨병, 고혈압, 사구체신염 등의 기저 질환을 철저히 관리하고 조기에 발견하여 적절히 치료하는 것이 중요하다.
3. 만성신부전의 임상증상
3.1. 심혈관계 증상
만성신부전 환자들은 고혈압, 심부전, 심장동맥질환, 심낭염, 말초동맥질환 등과 같은 심혈관계 증상을 나타낸다. 만성 요독증으로 인해 수분이 과다 축적되면 울혈성 심부전과 폐부종으로 인한 호흡곤란이 발생한다.
신기능이 저하되면 신장의 조절기능 감소로 인해 혈압이 높아지고, 요독물질과 전해질 불균형으로 심근이 손상되어 심부전이 발생할 수 있다. 또한 동맥경화가 촉진되어 관상동맥질환의 발생률이 높아진다.
말기신부전 환자의 경우 심혈관계 합병증이 가장 주된 사망원인이 된다. 따라서 만성신부전 환자에게서 고혈압, 부종, 호흡곤란 등의 심혈관계 증상을 면밀히 살펴보고 적절한 치료와 관리가 필요하다.
3.2. 위장관계 증상
만성신부전 환자에게서 나타나는 위장관계 증상은 다양하다. 식욕부진, 구역, 구토 등의 증상이 나타나며, 요독성 입냄새가 발생하기도 한다. 또한 위장관 출혈과 위염이 발생할 수 있다.
식욕부진은 요독증으로 인한 식욕 감퇴로 발생하며, 이로 인해 영양 섭취가 충분하지 않아 영양실조에 빠질 수 있다. 구역과 구토는 요독증으로 인한 위장관 증상으로, 혈액 내 요소와 크레아티닌이 높아지면서 나타난다. 구토는 심해질 경우 탈수와 전해질 불균형을 유발할 수 있다. 요독성 입냄새는 요독증으로 인한 대사 부산물의 축적으로 발생한다.
위장관 출혈은 위장점막의 허혈성 손상과 혈소판 기능 저하로 인해 발생할 수 있다. 위염은 요독증으로 인한 위장점막 자극으로 발생하며, 구토와 함께 나타나기도 한다.
이와 같은 위장관계 증상들은 만성신부전 환자의 삶의 질을 크게 저하시키므로, 증상 관리와 함께 영양 섭취 개선을 위한 간호 중재가 필요하다.
3.3. 기타 증상
만성신부전 환자에서 나타날 수 있는 기타 증상은 다음과 같다.
신경계 증상으로는 피로, 무기력, 무감각, 집중력 저하, 두통, 수면장애, 뇌병증 등이 나타난다. 만성 요독증으로 인해 중추신경계와 말초신경계가 모두 침범될 수 있으며, 말초신경장애는 진행된 말기 신부전에서 볼 수 있다. 신경전도 시간이 특징적으로 지연되며 감각이상, 다리불안정증후군과 같은 말초신경장애도 발생할 수 있다.
내분비 및 생식기계 증상으로는 부갑상샘기능항진증, 갑상샘 장애, 월경 불순, 발기 부전 등이 나타난다. 만성신부전 환자에서는 부갑상샘호르몬 분비가 증가하여 부갑상샘기능항진증이 발생하며, 이로 인해 뼈 질환이 유발될 수 있다. 또한 성호르몬의 생산 저하로 여성에게서는 월경 불순이, 남성에게서는 발기 부전 등의 생식계 증상이 나타날 수 있다.
근골격계 증상으로는 신성골이영양증이 발생할 수 있다. 여러 종류의 골격계 이상이 동반되는데, 이를 신성골이영양증이라고 한다. 골 연화증, 섬유성 골염, 골다공증, 골경화증 등이 나타날 수 있다.
그 밖에도 고지혈증, 탄수화물 불내성 등의 대사 이상과 빈혈, 출혈, 감염 등의 혈액 관련 증상, Kussmaul 호흡을 동반한 폐부종, 요독성홍막염, 폐렴 등의 폐 증상, 노란회색 피부, 가려움증, 얼룩출혈, 건조하고 인설 등의 피부 증상, 불안, 우울과 같은 심리적 증상 등이 나타날 수 있다.""
4. 만성신부전의 합병증
4.1. 심폐 합병증
만성신부전 환자에서 심폐 합병증은 매우 중요한 문제이다. 심혈관계 합병증은 투석을 받고 있는 환자들의 사망원인 중 가장 큰 부분을 차지한다. 만성 요독증의 심폐 합병증으로는 수분 축적에 의한 울혈성 심부전 및 폐부종으로 인한 호흡곤란이 나타난다.
울혈성 심부전은 수분과 전해질 불균형으로 인해 심근의 펌프 기능이 감소하여 발생한다. 신장 기능이 저하되면 체내 수분과 나트륨이 축적되어 혈액량과 혈관 내 용적이 증가한다. 이에 따라 심장의 전부하가 증가하여 심장이 부담을 느끼게 된다. 결국 심근이 부전상태에 빠지면서 심방 및 심실의 확장과 함께 심박출량이 감소하게 되어 울혈성 심부전이 발생하게 된다. 또한 체내 수분 과잉으로 인한 폐부종은 호흡곤란을 유발한다.
이외에도 만성 요독증 환자에서는 심근병증, 관상동맥질환, 심내막염 등의 심혈관계 합병증이 흔히 발생한다. 요독 물질의 축적으로 인해 심근의 구조와 기능이 손상되며, 고혈압과 동맥경화증도 심혈관계 질환의 위험 요인이 된다. 특히 투석치료를 받는 환자에서는 감염, 빈혈, 전해질 불균형 등으로 인해 심혈관계 합병증의 발생 위험이 더욱 높아진다.
따라서 만성신부전 환자에서 심혈관계 합병증을 예방하...
