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1. 임상포트폴리오
1.1. 대상자 김00 (F/55) - 뇌출혈 응급상황
1.1.1. 응급실 내원 및 의식상태 사정
응급실에 내원한 대상자 김OO(F/55)는 오전 8시 00분경 구급차를 통해 병원에 도착하였다. 대상자는 심한 두통을 호소하고 팔과 손에 힘이 들어가지 않으며 중심을 잡지 못해 벽에 몸을 기대고 있었다. 응급실에서는 대상자의 신체 사정을 통해 의식상태를 확인하였다.
대상자의 의식상태 사정 결과, GCS(Glasgow Coma Scale) 점수는 총 10점으로 측정되었다. 구체적으로 살펴보면, eye opening 3점, verbal response 3점, motor response 4점이었다. 이는 중증도의 의식 손상이 있음을 나타낸다. 또한 동공 반사 검사 결과 동공이 확대되어 있고, 반응도 없었다. 대상자의 의식 수준은 혼수(stupor)에 가까운 상태였다.
대상자는 내원 후 오심과 구토를 하기 시작하였다. 이에 간호사는 대상자의 고개를 옆으로 돌려 기도 개방을 유지하고 흡인을 예방하였다. 또한 비닐봉지를 입에 가져다 대어 구토물이 새어나오지 않도록 하였다.
이후 대상자의 상태가 조금 호전되었다. 지남력은 회복되었지만, 여전히 신체 운동에 제한이 있었다. 구체적으로 오른쪽 팔다리는 지시에 따를 수 있었지만, 왼쪽 팔다리는 움직이지 못하였다. GCS 점수는 eye opening 3점, verbal response 5점, motor response 5점으로 호전되었다.
의식 수준의 변화와 신체 운동 능력의 비대칭성은 뇌출혈을 시사하는 주요 징후였다. 응급실에서는 신속한 신체 사정과 신경학적 검사를 통해 대상자의 상태를 신속하게 파악하고, 이에 따른 즉각적인 처치와 검사 진행이 이루어졌다.
1.1.2. 기도유지 및 호흡관리
대상자 김OO (F/55)는 응급실 내원 당시 심한 두통과 팔다리에 힘이 들어가지 않는다고 호소하였으며, 중증도의 의식 저하(GCS 10점) 양상을 보였다. 간호사는 대상자의 기도를 신속히 확보하고 호흡을 관리하기 위해 노력하였다.
대상자가 구토를 하기 시작하자, 간호사는 대상자의 고개를 옆으로 돌려 흡인을 예방하고 기도 개방을 유지하였다. 또한 비닐봉지를 대상자의 입에 대고 있도록 하여 구토물로 인한 기도 폐쇄를 막았다. 간호사의 신속한 대응으로 대상자의 기도가 안전하게 유지되었다.
중환자실로 이송된 이후에도 대상자는 자발적인 호흡이 불가능하여 기관 내 삽관을 받게 되었다. 간호사는 이러한 기관 내 삽관 상태에서 주기적으로 객담 흡인을 시행하여 기도 개방을 유지하였다. 또한 산소포화도와 심전도 모니터링을 통해 호흡 상태를 지속적으로 관찰하였다.
기도유지와 호흡관리는 뇌출혈 응급상황에서 매우 중요한 간호중재이다. 간호사는 신속한 기도 확보와 흡인 예방, 지속적인 호흡 모니터링을 통해 대상자의 생명을 지키는데 핵심적인 역할을 하였다. 이러한 간호중재는 뇌출혈 환자의 예후 향상에 필수적이다.
1.1.3. 신체 사정
대상자 김00(F/55)의 신체사정 결과, 대상자의 facial color는 cyanosis였으며 식은땀을 흘리고 있었다. 대상자의 팔다리를 들어올려보았을 때 왼쪽 팔을 제대로 들지 못하고 떨어뜨렸고, 양다리 또한 위로 들어올려보였을 때 몸에 힘이 들어가지 않는다며 제대로 수행하지 못하였다...
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