소개글
"베카론 투약"에 대한 내용입니다.
목차
1. 투약사고 사례 분석
1.1. 사례 1: 간호사의 약물 오투약으로 인한 환자 사망 사건
1.2. 사례 2: 간호사의 환자 약물 실수로 인한 환자 사망 사건
1.3. 사례 3: 의사의 약물 처방 오류와 간호사의 주의 부족으로 인한 환자 식물인간 상태
1.4. 사례 4: 간호사의 약물 이중확인 실패로 인한 환자 사망 사건
2. 투약 오류 발생 원인 분석
2.1. 개인적 요인
2.2. 의료 시스템적 요인
3. 투약 오류 예방을 위한 해결책
3.1. 개인적 차원의 해결책
3.2. 의료 기관 차원의 해결책
3.3. 정부 및 제도적 차원의 해결책
4. 참고 문헌
본문내용
1. 투약사고 사례 분석
1.1. 사례 1: 간호사의 약물 오투약으로 인한 환자 사망 사건
간호사의 약물 오투약으로 인한 환자 사망 사건은 의료계에 큰 파장을 일으킨 사례이다. 36세의 간호사 Radonda Vaught는 2017년 12월 26일 미국 테네시 주 내슈빌의 벤더빌트 대학병원에서 근무하던 중 약물 투약 오류로 인해 75세의 환자 Charlene Murphey가 사망하는 사건이 발생했다.
당시 Murphey는 경막 하 혈종과 뇌출혈로 인해 벤더빌트 병원에 입원하고 있었다. Murphey의 상태가 호전되어 최종 검사인 PET 검사를 진행하게 되었다. 의사는 Murphey가 폐소 공포증으로 불안해하자 간호사 Vaught에게 진정제 미다졸람(Versed) 2mg을 정맥주사로 처방했다.
그러나 Vaught는 미다졸람 대신 근육이완제인 베카론 10mg을 투여하는 실수를 저질렀다. 베카론은 전신마취나 안락사에 사용되는 약물로, 투여 시 반드시 인공호흡기 지원이 필요하다. Murphey는 베카론 투여 직후 심정지 증상을 보이기 시작했고, 검사를 받는 동안 30분간 방치되어 있었다. 이후 Murphery는 심폐소생술을 받았지만 결국 2017년 12월 27일 1시에 사망했다.
이 사건과 관련하여 Vaught는 2019년 2월 4일 무모한 살인 사건과 성인 학대 장애 혐의로 기소되었다. 그러나 Murphey 가족들은 Vaught를 용서할 것이라고 밝혔다. 또한 2019년 9월 27일 테네시 보건부는 Vaught에 대한 전문적인 징계를 추구하지 않기로 결정했다.
이번 사건은 간호사의 약물 관리 소홀과 의사소통 실패, 의료기관의 체계적인 안전 관리 부족 등 다양한 문제점이 드러난 사례이다. 이를 계기로 의료기관 내 약물 관리 체계 개선, 의료진 간 의사소통 강화, 투약 오류 예방 교육 등 다각도의 대책 마련이 필요할 것으로 보인다.
1.2. 사례 2: 간호사의 환자 약물 실수로 인한 환자 사망 사건
19세 남환 C는 지속적인 전신 위약감으로 재활치료를 위해 입원했고, 와파린(항응고제), 아벨록스(항생제), 유한짓(항결핵제) 등을 처방받아 복용 중이었다. 그런데 간호사가 다른 환자가 복용해야 할 가바펜틴(항전간제)을 C의 식사 식판에 올려놓았고, 요양보호사가 환자에게 이를 복용시켰다. C는 복용 이틀 후 혈압이 70/50mmHg, 맥박 90회/분으로 저하되고, 심정지가 발생해 타병원으로 전원 후 사망했다.
이 사례에서 간호사가 약품을 배분할 때 주의의무를 다하지 않았다는 것이 원인이다. 간호사는 항상 신중하고 여러 번 확인해서 환자의 약을 배분해야 하지만, 다른 환자의 약을 C의 식사 식판에 올려놓았다. 이는 명백한 주의의무 위반이라고 할 수 있다.
해결방안으로는 간호사가 약품 배분 시 환자의 이름, 약 정보 등을 여러 번 확인하는 것이 중요하다. 또한 환자 본인도 자신의 약을 꼭 확인해야 한다. 구체적인 방법으로는 약의 색깔, 모양, 위치보다는 약 봉지의 label 내용을 주의 깊게 살펴보아야 한다. 또한 입력한 약이 맞는지, 잘 모르는 약은 약품정보를 확인하는 등 다각도로 확인하는 것이 중요하다.
이처럼 간호사의 주의의무 위반이 이 사례의 주요 원인이었지만, 이를 예방하기 위해서는 개인의 노력 뿐만 아니라 병원 차원의 체계적인 약품 관리 시스템 구축도 필요할 것이다.
1.3. 사례 3: 의사의 약물 처방 오류와 간호사의 주의 부족으로 인한 환자 식물인간 상태
의사의 약물 처방 오류와 간호사의 주의 부족으로 인한 환자 식물인간 상태이다.
과거에 내시경을 받았을 때 목에 통증이 있었다며 근육 이완제 등을 투여할 수 있는지 물었고, 의료진은 이에 대한 처치를 약속했다. 이후 수면 내시경을 받고 회복 중이던 환자에게 간호사는 베카론이 근육이완제로 분류되어 있다며 의사에게 전달했고, 의사는 이를 그대로 처방...
참고 자료
https://www.insight.co.kr/news/195246
https://www.tennessean.com/story/money/2018/11/30/vanderbilt-patient-death-medication-error-medical-examiner/2155152002/
https://www.usatoday.com/story/news/nation/2018/11/29/vanderbilt-nurse-killed-patient-drug-death-medicare/2157652002/
https://www.npr.org/sections/health-shots/2019/04/10/709971677/when-a-nurse-is-prosecuted-for-a-fatal-medical-mistake-does-it-make-medicine-saf
https://www.tennessean.com/story/news/health/2020/03/03/vanderbilt-nurse-radonda-vaught-arrested-reckless-homicide-vecuronium-error/4826562002/ (인물사진 및 극약 표시 사진)
https://www.ajunews.com/view/20160620133050090
http://www.health.kr/searchDrug/result_drug.asp?drug_cd=A11A0140A0149
이환직 기자, “간호사가 약물 잘못 투약해 군인 사망, 길병원 증거 은폐 정황 드러나”, 한국일보, 2016.06.20, https://www.hankookilbo.com/News/Read/201606201625934663
손현규 기자, “'간호사 실수로 군인 사망'…병원은 조직적 증거 은폐”, 연합뉴스, 2016.06.20, https://www.yna.co.kr/view/AKR20160619013300065
김철중 의학전문 기자, "실수 보고한 의료진에 賞… 오류와 사고 확 줄었죠", 조선일보, 2020.07.25, https://www.chosun.com/site/data/html_dir/2020/07/24/2020072404386.html?utm_source=naver&utm_medium=original&utm_campaign=news
황정해, 김은경, 김창엽, 오병희, “간호사의 투약오류에 대한 인식과 경험에 대한 연구”, 서울대학교 간호대학 간호과학 연구소, Vol.12No.1[1998]
박진희, 이은남, “간호사의 투약 근접오류경험의 영향 요인과 결과”, 한국간호과학회, Vol.49No.5[2019]
김명수, 김현희, “투약오류예방 시스템 구축에 따른 환자안전문화와 환자안전행위계획”, 한국성인간호학회, Vol.27No.1[2015]
송명희, 천자혜, 고홍, 김기준, “투약오류 건에 대한 근본원인분석 시행”, 한국의료질향상학회, Vol.18No.1[2012]
조선일보
https://www.chosun.com/site/data/html_dir/2020/07/24/2020072404386.html
