본문내용
1. 급성 심근경색증
1.1. 정의
급성 심근경색증(acute myocardial infarction; AMI)은 관상동맥의 갑작스런 폐색으로 손상부위 심근에 비가역적인 괴사를 일으키는 급성관상동맥증후군 중의 하나이다. 혈전으로 인한 관상동맥의 완전한 폐색으로 발생하는 ST분절 상승 심근경색과 관상동맥의 부분 폐색 등으로 발생하는 ST 분절 비상승 심근경색으로 분류할 수 있으며 심장발작이라고도 한다.
1.2. 원인
급성 심근경색증의 원인은 관상동맥의 죽상경화증이 진행되는 과정 중에 갑자기 발병되는 것이다. 관상동맥의 갑작스런 폐색은 죽상판이 파열되거나 균열이 생기면서 형성되는 혈전에 의해 관상동맥의 혈류가 차단됨으로써 발생된다.
구체적으로는 고령, 비만, 고지혈증, 당뇨병, 고혈압, 흡연 등의 요인들로 인해서 관상동맥 내피세포가 손상을 받게 되어 죽상경화증이 진행된다. 이 과정에서 혈관 내부를 흐르던 혈소판이 활성화되면서 급성으로 혈전이 잘 생기게 되며, 이렇게 생긴 혈전이 혈관의 70% 이상을 막아서 심장 근육의 일부가 파괴되는 경우에 심근경색증이 발생하게 된다.
드물게는 관상동맥의 색전증이나 손상, 혈관염 또는 수술 후 쇼크, 심한 탈수증, 저혈압 등의 요인으로 관상동맥의 혈류가 일시적으로 감소되면서 심근경색이 발생할 수 있다.
1.3. 병태생리
관상동맥이 혈전에 의해 30분 이상 지속적으로 완전히 막히면 허혈 상태의 심근 세포에 괴사가 시작된다. 심근경색부위의 형태학적 변화는 폐색된 후 시간 경과에 따라 다르며, 첫 12시간까지는 괴사된 심근 조직이 육안으로는 정상적으로 보인다.
18~24시간이 지나면 육안으로 괴사부위를 식별할 수 있고 적갈색의 심근이 빈혈을 일으켜 회갈색으로 변한다. 심근허혈의 정도에 따라 심장내막밑 허혈, 심근 손상, 전층 심근괴사가 발생된다.
2~4일이 경과되면 괴사 부위가 명확해지고 4~7일이면 중앙부는 유연해져서 이때에 출혈과 심근의 파열이 올 수 있다. 발병 4~7일쯤이면 측부순환이 형성되기 시작하여 7~10일이 되면서 괴사부위는 점차 회색 섬유아세포의 증식이 일어난다. 10일~6주 동안에 섬유성 반흔조직으로 점차 대치되면서 치유되지만 심장기능은 현저히 약해진다. 환자는 6~8주가 지나야 질환으로부터 회복된다.
경색부위는 좌관상동맥 전하행가지(LAD)의 폐색으로 오는 좌심실 전벽에 가장 흔하며, 좌심실의 후벽과 승모판의 후측 부위, 횡경막 닿는 부분에도 많이 발생된다. 좌심실 후벽의 경색은 우관상동맥(RCA)과 좌관상동맥의 회선가지(LCX)의 폐색으로 온다.
1.4. 증상
1.4.1. 흉통
급성 심근경색증 환자의 가장 특징적인 증상은 "흉통"이다. 흉통은 심근경색 환자의 50% 이상에서 처음으로 나타나는 증상이다. 이러한 흉통은 "가슴이 무겁게 짓눌리고, 격렬하고 쥐어짜는 듯한, 심한 분쇄통"의 양상을 보인다. 또한 통증의 강도가 매우 심하며 30분 이상 지속되는 것이 특징이다. 흉통은 활동 중뿐만 아니라 휴식 시, 수면 중에도 발생할 수 있으며 흔히 이른 아침 시간에 나타난다. 여성이나 노인의 경우 가슴 통증 외에도 소화불량, 속쓰림, 오심과 구토 등의 비특이적 증상을 경험할 수 있다. 이처럼 심근경색 환자의 가장 두드러진 증상은 "가슴 통증"이며, 이러한 통증이 격렬하고 지속적으로 나타나는 것이 특징이다.
1.4.2. 호흡곤란
심근경색 환자에게 발생하는 호흡곤란은 심근괴사의 범위와 막힌 혈관의 위치, 크기에 따라 심장 기능과 임상증상이 다르다. 심근경색의 초기에는 카테콜아민의 교감신경계 자극으로 발한과 말초혈관 수축작용이 강하게 일어나서 발작 직후에는 일시적으로 혈압이 상승하나, 좌심실 심근의 20% 정도에 괴사가 오면 심장의 수축력 저하로 심부전이 발생된다. 괴사 심근의 수축력 저하로 인한 심박출량의 감소로 저산소증, 소변량이 줄어들고 폐울혈로 진행되면서 환자는 호흡곤란을 호소하게 된다. 호흡곤란의 정도는 폐울혈 상태에 따라 달라지며, 좌심실에 40% 이상 심근괴사가 오게 되면 심장성 쇼크가 일어나게 된다. 이때는 혈압이 80~90mmHg 이하로 하강되고 얼굴이 창백해지며 사지냉감, 식은땀, 실신 등 심장성 쇼크의 증상이 나타나게 된다.
1.4.3. 불안
급성 심근경색증 환자에게 불안은 교감신경계의 자극 증상 중 하나로 나타날 수 있다. 이러한 불안은 빈맥, 차고 축축한 피부 등의 증상으로 나타날 수 있다. 이는 심근경색이 발생한 순간 환자의 몸에서 일어나는 생리적 반응 때문이다. 응급상황에 처한 환자는 자신의 생명이 위험하다는 위기감과 공포를 느끼게 되고, 이로 인해 교감신경계가 과도하게 활성화되어 불안감과 공포심이 증폭된다. 이러한 불안은 환자의 회복에도 부정적인 영향을 미칠 수 있기 때문에, 간호사는 환자의 불안을 경감시키기 위한 중재가 필요하다. 안정적인 환경 조성, 정서적 지지, 이완요법 등의 비약물적 중재를 통해 환자의 불안을 완화시킬 수 있다.
1.4.4. 오심과 구토
오심과 구토는 심근경색증 환자에게 나타나는 대표적인 증상 중 하나이다. 심한 통증으로 인해 구토중추가 자극되어 오심과 구토, 서맥, 저혈압이 나타날 수 있다. 이러한 증상은 경색된 심근 부위에서 시작된 혈관미주신경 반사(vasovagal reflect) 때문일 수 있다. 또한 심근경색증 환자는 전신적인 스트레스 반응으로 인해 교감신경계가 자극되어 불안, 빈맥, 발한 등의 증상이 나타날 수 있다. 특히 오심과 구토는 환자의 상태를 더욱 악화시킬 수 있어 주의깊게 관찰하고 적절한 간호중재가 필요하다. 간호사는 환자의 오심과 구토 증상을 사정하고 구토예방을 위한 투약, 식이요법, 체위변경과 같은 간호중재를 제공해야 한다.
1.4.5. 발열과 백혈구 증가
발열과 백혈구 증가는 급성 심근경색증의 대표적인 증상 중 하나이다. 발병 24시간 내에 38℃ 정도의 미열이 나타나서 1주 정도 지속되며, 이러한 체온상승은 경색된 심근 세포의 사멸에 대한 생리적 염증과정으로 오는 전신반응이다. 또한 심근경색으로 인한 통증시작 수 시간 후부터 백혈구가 증가되기 시작하여, 48시간 후 호중구가 괴사된 심근 조직을 제거하게 된다. 백혈구 증가는 일주일 정도 지속되며, 염증반응으로 C-반응 단백질(CRP)도 양성으로 나타난다. 이처럼 발열과 백혈구 증가는 심근경색증의 진단에 있어 중요한 지표가 되며, 이를 통해 의료진은 급성 심근손상의 정도와 감염 여부 등을 확인할 수 있다.
1.5. 진단
1.5.1. 심전도 검사
심전도 검사는 심근경색 진단에 신뢰성이 높은 검사이다. 심전도에서 QRS군, ST분절, T파의 현저한 변화가 허혈과 경색의 시간 경과에 따라 나타나는 것이 특징이다. 급성 관상동맥 증후군으로 진단받은 급성 심근경색환자는 12유도 심전도에 나타난 ST분절의 상승 여부에 따라 ST분절 상승 심근경색(STEMI)과 ST분절 비상승 심근경색(NSTEMI)으로 구별할 수 있...
