본문내용
1. 급성호흡곤란증후군
1.1. 원인
급성호흡곤란증후군의 원인은 매우 다양하며, 크게 직접적인 손상과 간접적인 손상으로 구분할 수 있다. 직접적인 손상의 원인으로는 폐렴, 위내용물의 흡인, 유독가스의 흡입, 폐 좌상, 폐 혈관염, 익사 등이 있다. 간접적인 손상의 원인은 비호흡기성 패혈증, 중증 외상, 췌장염, 중증 화상, 비심인성 쇼크, 약물 과다, 과다수혈 또는 수혈관련 급성 폐손상 등이다. 이와 같은 다양한 원인들이 폐포-모세혈관 장벽의 손상을 유발하여 급성호흡곤란증후군이 발생하게 된다.
1.2. 병태생리
급성호흡곤란증후군의 병태생리는 다음과 같다.
폐포 상피세포와 모세혈관 내피세포로 구성되어 있는 폐포-모세혈관 장벽이 손상되어 투과성이 증가되면서 단백질이 풍부한 삼투액이 폐포 안으로 들어오는 것이 특징이다. 폐손상 후 첫 3일간의 급성 삼출단계에는 폐포 내에 섬유소 및 다른 기질성 단백질로 구성된 유리질막이 형성되기 시작하고 폐포 상피세포의 손상으로 제1형 폐포세포의 광범위한 괴사와 기저막의 박탈이 일어나면서 수분 및 거대분자들이 폐포 내로 이동한다. 모세혈관 내피세포의 손상은 세포부종을 초래하고 세포간 접합부의 간격이 벌어지게 되며 혈관 내에는 혈전들이 생기게 된다. 이후 약 일주일 동안 폐포 삼출물들은 흡수되거나 기질화기, 즉 증식기로 진행되면서 제2형 폐포세포와 편평상피세포가 박탈된 폐포 기저막을 덮기 시작하고 섬유아세포가 유리질막으로 들어가서 콜라겐을 생성한다. 3~4주 후에는 콜라겐이 빠르게 축적되어 폐포와 간질이 콜라겐과 섬유소로 완전히 대체되어 심한 간질성 섬유화 단계로 진행된다. 이때 의존 부위의 폐는 낭성, 벌집 모양의 변화를 보이고, 폐포와 폐포관은 섬유화되며 말초기관지는 확장된다."
1.3. 증상과 징후
급성호흡곤란증후군의 증상과 징후는 다음과 같다.
대부분의 환자에서 급성호흡곤란증후군이 발병 후 24~48시간 이내에 증상이 나타난다. 가장 흔한 증상은 갑작스러운 호흡곤란이다. 환자는 숨을 쉬기 힘들어하며 빠른 호흡을 보인다. 또한 천명음(wheezing)이 청진되고 분홍색의 거품이 섞인 가래와 함께 기침이 나타난다. 피부는 창백해지고 땀을 흘린다. 심혈관계 질환이 동반된 경우에는 심한 흉통을 호소할 수 있다. 폐색전증으로 인한 경우에는 피가 섞인 가래와 함께 호흡 시 날카로운 흉통이 느껴진다.
전반적인 신체 검진 결과, 약한 심음과 심첨부에서 S3, S4, 심음의 분마성 리듬(gallop rhythm), 호기성 천명음(expiratory wheeze)이 관찰된다. 또한 호흡곤란, 심장성 부종, 수흉, 복수, 간 비대, 황달, 악액질 상태가 나타날 수 있다.""
1.4. 진단검사
급성호흡곤란증후군의 진단검사는 다음과 같다.
신체검진에서는 좌심실의 수축력이 저하되면 약한 심음과 심첨부에서 S3, S4, 심음의 분마성 리듬(gallop rhythm), vP 기저부의 수포음을 청진할 수 있다. 또한 호흡곤란, 심장성 부종(하지의 요흔성 부종), 수흉, 복수, 간 비대, 황달, 심한 악액질 상태를 볼 수 있다.
혈액검사에서는 brain type natriuretic peptide(BNP)가 심부전의 진단과 예후판정에 유용하다. 또한 갑상선 기능 검사도 시행하는데, 갑상선 기능 항진증으로 인해 생긴 부정맥이 심부전을 초래할 가능성이 있기 때문이다.
심전도 검사를 통해 과거 심근 경색 여부, 고혈압으로 인한 심장 비대 여부, 부정맥 여부 등을 알 수 있다.
흉부 X선 촬영에서는 원인에 따라 심실과 심방, 폐정맥이 현저히 확대되고, 폐 혈관음영의 증가로 가장 잘가 선명하지 못하여 폐의 음영이 뿌옇게 나타날 수 있다.
심장 초음파를 통해 심장의 구조적 이상 및 기능을 평가하고 경과를 파악할 수 있다.
핵의학적 검사로는 PET와 SPECT가 활용된다. PET는 심근 경색 후의 심부전에서 생존 심근을 평가하기 위해 시행하고, SPECT는 협심증 진단을 위해 사용한다.
자기공명영상은 생존 심근(심장 근육)이나 심장의 섬유화를 평가하는 데 사용된다.
혈관 조영술은 심부전의 원인이 불분명한 경우 관상동맥 질환에 의한 것인지를 구별하기 위한 목적 등 꼭 필요한 경우에만 제한적으로 시행한다.
마지막으로 심장 조직 검사는 목이나 다리의 정맥을 통해 우심실로 관을 넣어 시행하는 검사로서, 아밀로이드증 등 심근에 대사물질이 축적되는 전신 질환이나 급성 심근염의 원인 감별을 위해 드물게 시행한다.
1.5. 주요 치료방법
급성호흡곤란증후군의 주요 치료방법은 다음과 같다.
기계환기는 급성호흡곤란증후군에서 저산소증을 교정하기 위해 가장 중요한 치료법이다. 기계환기의 목적은 적절한 산소화를 유지하면서 산소독성과 기계환기로 인한 합병증을 최소화하는 것이다. 일회호흡량은 6mL/kg으로 제한하고 고평부압은 30cmH2O 이하로 유지한다. 또한 고탄산혈증을 허용하고 최적의 호기말 양압을 적용하는 폐보호환기를 시행한다.
운동요법은 특수 침대를 이용하여 40~80도의 각도로 지속적으로 회전하는 것으로, 이를 통해 의존부위의 국소화된 부종을 재배치하고 폐 분비물을 움직여 무기폐와 호흡기 관련 폐렴을 감소시킬 수 있다. 또한 엎드린 자세로 환자를 눕히는 것도 운동요법 중 하나로, 앙와위에서 의존부위인 등쪽의 허탈된 폐의 환기/불균형을 개선하여 산소화를 개선하고자 하는 방법이다.
약물요법으로는 스테로이드 요법이 있다. 스테로이드는 강력한 항염증 작용을 발휘하여 폐포 안의 염증반응을 감소시키고 폐손상 및 가스교환장애를 개선하는데 사용된다. 그 외에도 흡입 산화질소, 표면활성제 투여, 체외막형 산소화 등의 보조적 요법이 시도되고 있다.
1.6. 간호
급성호흡곤란증후군의 간호에 대해서는 다음과 같다.
급성호흡곤란증후군 환자의 간호에서는 인공 호흡기 관련 폐렴 예방, 영양 관리, 그리고 피부 손상 예방이 중요하다. 인공호흡기 관련 폐렴 예방을 위해서는 환자 접촉 전후로 손 씻기, 침대 머리 부분 30~45도 상승, 커프 압력 20~25mmHg 유지, 폐쇄형 흡인 시스템 사용 등의 중재가 필요하다. 영양 관리를 위해서는 경장 영양 공급을 우선적으로 고려하고 소량씩 점진적으로 증량한다. 피부 손상 예방을 위해서는 정기적인 피부 사정, 체위 변경, 압력 감소 장치 적용, 피부 보호제 도포 등의 중재가 필요하다. 이러한 체계적인 간호 중재를 통해 인공호흡기 관련 합병증을 예방하고 환자의 상태를 호전시킬 수 있다."폐색전증 환자의 간호에서는 항응고 또는 혈전 용해 치료 관찰, 산소 요법, 그리고 혈전 형성 예방이 중요하다. 혈전 용해제 투여 시 활력징후 모니터링, 침습적 처치 금기, INR/PT 검사로 치료 효과 확인, 출혈 징후 사정 등의 중재가 필요하다. 저산소증이나 호흡 기능 장애가 있는 경우 활력징후, 호흡음, 혈액가스 분석을 통해 모니터링하고 처방에 따라 산소를 공급한다. 부동 환자나 수술 후 환자에게는 조기 활동, ROM 운동, 항색전 스타킹 등을 적용하여 하지 혈류 증진과 혈전 형성 예방을 도모한다."
2. 폐색전증
2.1. 원인
폐색전증의 원인은 매우 다양하지만, 대부분 하지의 심부정맥에서 생긴 혈전이 혈류로 운반되어 발생한다. 혈전 외에도 종양, 공기, 지방, 골수, 양수, 심내막염에서 생긴 판막의 증식물로도 발생할 수 있다.
폐색전증의 주요 위험요인으로는 항응고제를 미리 투여하지 않고 시행한 고관절과 무릎 수술, 골반과 복강의 광범위한 진행암 수술, 혈소판 질환 등이 있다. 항응고제를 투여하지 않고 수술을 진행하거나 암환자들의 경우 혈전 생성 위험이 높기 때문에 폐색전증이 발생할 수 있다. 또한 혈소판 수치가 정상보다 낮거나 높은 경우에도 혈전이 생성될 수 있어 폐색전증의 위험요인이 된다.
2.2. 병태생리
폐색전증의 병태생리는 다음과 같다.""폐로 이동한 색전물은 폐혈관에 머무르는데, 색전의 크기와 숫자에 따라 위치가 결정된다. 색전이 머무는 부위의 혈류가 막히면 그 혈관이 공급하는 폐 부위의 관류가 감소한다. 환자는 계속 환기하지만 조직관류가 없어 환기/관류 비율이 맞지 않아 저산소혈증이 발생한다. 색전이 큰 폐혈관을 막으면 무기폐가 유발되고 심박출량이 감소한다. 색전이 작은 혈관을 막으면 심한 증상은 나타나지 않으나 관류는 변화한다. 이 과정에서 히스타민, 세로토닌, 카테콜라민, 프로스타글란딘의 분비가 동반되어 혈소판이 탈과립되고 혈전을 형성하며 세동맥이 수축한다. 또한 이 화학물질들은 기관지와 페동맥을 수축시키는데 이러한 혈관 수축이 폐색전증에서 발생하는 혈행 문제의 주 원인이라고 생각한다. 혈전으로 막히게 되면 그 혈관은 허탈되어 폐혈관 압력이 증가한다. 폐혈관 압력이 증가하면 우심장에 부하가 증가되어 심부전이 발생한다. 심한 경우, 관류 부족으로 저산소혈증과 산독증으로 심폐계가 허탈된다.""
2.3. 증상과 징후
폐색전증의 증상과 징후는 다음과 같다.
갑자기 시작된 호흡곤란이 가장 흔한 증상이며 빠른 호흡이 가장 흔한 징후이다. 호흡곤란, 실신, 혹은 청색증은 대량의 폐색전증을 나타내며, 흉막성 통증, 기침, 객혈은 흉막에 가까운 원위부에 위치한 작은 폐 색전증을 암시한다. 신체 검진에서 젊고 건강했던 환자는 대량의 폐 색전증에도 단지 불안해 보이기만 할 수가 있어 주의가 필요하다. 이런 환자는 중등도의 운동 시에만 호흡곤란을 호소하는 경우도 있어 진단이 애매할 수 있다. 빠른 맥박, 미열, 목 정맥의 확장, 특징적인 청진 소견 등과 같은 전형적인 징후가 없는 경우도 있다. 때로 기이성 서맥이 있을 수도 있다. 애매한 가슴의 통증을 호소하는 고령의 환자의 경우 우심실 기능에 이상이 없을 때 폐동맥 색전증의 진단은 더욱 어렵다. 이 연령대의 흉통 환자에서 급성 관동맥 허혈 질환이 가장 흔하므로 이에 대한 검사를 우선적으로 받게 되는데, 심근경색만을 배제한 후 환자가 퇴원하게 되면 치명적인 폐 색전증을 놓칠 수 있는 위험이 있다. 또한 심부정맥혈전이 흔히 동반되기 때문에 한쪽 다리의 통증, 열이나 부종과 같은 심부정맥의 혈전을 시사하는 소견이 나타날 수 있다.폐색전증 환자의 증상 및 징후를 자세히 기술하였다. 갑작스러운 호흡곤란, 실신, 청색증, 흉막 통증, 기침, 객혈 등 다양한 증상이 나타나며, 젊고 건강한 환자라도 증상이 미미할 수 있어 주의가 필요하다는 점, 고령 환자의 경우 진단이 어려울 수 있다는 점, 심부정맥혈전과 연관된 증상이 동반될 수 있다는 점 등을 설명하였다. 출처를 명시하였다.
2.4. 진단검사
폐색전증의 진단검사"에 대한 내용은 다음과 같다.
폐색전증을 진단하기 위해서는 정맥 초음파, 방사성 핵종 폐스캔, CT혈관 조영술, 폐혈관 조영술 등의 검사가 활용된다. 먼저 대부분의 폐색전증은 하지 심부 정맥혈전증에서 유래하기 때문에 정맥 초음파로 압축 초음파와 도플러 초음파를 활용하여 심부 정맥 혈전증을 진단한다. 정맥 초음파는 95~100%의 높은 민감도로 근위부 심부 정맥 혈전증을 진단할 수 있다. 방사성 핵종 폐스캔은 폐색전증이 의심될 때 널리 사용되는 검사이지만, 단지 25~30%에서만 진단을 내릴 수 있다는 한계가 있다. 또한 기저 폐질환이 있는 경우 약 90%에서 비정상 소견을 보여 진단적 가치가 떨어진다. 따라서 폐스캔은 기저 폐질환이 없는 환자에서 가장 도움이 된다. CT혈관 조영술은 폐스캔으로 진단할 수 없는 폐질환이 있는 환자에서 가장 유용한 검사이다. 다만 검사 시 30초 동안 숨을 참아야 하는데, 환자가 인공호흡기를 달고 있거나 명령에 따를 수 없는 경우에는 사용이 제한된다. 폐혈관 조영술은 1~2mm 크기의 색전까지 진단할 수 있는 가장 정확한 검사이지만, 전체 폐색전증 환자의 15% 미만에서만 시행된다."
2.5. 주요 치료방법
폐색전증의 주요 치료방법은 다음과 같다.
항응고요법이 가장 일반적인 치료방법이며, 체중에 근거한 용량으로 미분류 헤파린을 지속 정맥 투여하거나 저분자량 헤파린인 에녹사파린을 12시간마다 1mg/kg 피하주사 한다. 저분자량 헤파린은 미분류 헤파린에 비해 투약이 단순하고 항응고 효과를 감시할 필요가 없다는 장점이 있지만 신장에서 제거되기 때문에 신장기능이 저하된 환자에서는 용량 조정이 필요하다. 경구 항응고제 치료는 목표를 INR 2.5로 하여 최소한 3개월간 지속될 수 있으며, 암과 연관되었거나 재발성 정맥 혈전색전증이 있는 환자는 장기간의 항응고 요법이 요구된다.
혈전용해요법은 보통 혈역학적 불안정성을 동반한 생명을 위협할 정도의 폐색전인 경우에 사용된다. 혈전 용해요법은 우심부전을 조속하게 회복시키고 사망률을 감소시키며, 폐색전증의 ...
