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1. 흉막삼출(Pleural Effusion)
1.1. 정의
흉막 삼출(Pleural Effusion)은 폐의 흉막에서 체액 성분이 스며나오는 삼출 증상이 나타나는 질환으로, 흉막액이 비정상적으로 증가하여 허파용량을 감소시켜 호흡곤란과 가슴막성 흉통이 나타나는 질환이다.
1.2. 병태생리
흉막액은 정상적으로 흉막강 내에 소량 존재하는데, 이는 벽쪽 흉막에 분포되어 있는 모세혈관으로부터 장액이 흉막강으로 계속 스며나와 폐쪽 흉막의 모세혈관이나 림프관으로 재흡수 되는 과정을 통해 유지된다. 대순환의 일부인 벽쪽 흉막 모세혈관 압력은 25mmHg이고 소순환의 일부인 폐쪽 흉막 모세혈관 압력은 10mmHg이므로 두 압력의 차이에 의해 벽쪽 흉막으로부터 폐쪽 흉막으로 체액이 흐른다.
흉막액의 분비와 재흡수는 교질삼투압, 모세혈관의 투과성, 림프관, 배액 경로의 개방성에 의해 영향을 받는다. 따라서 이 중 어느 하나에 문제가 발생하면 흉막에 삼출액이 고인다. 체액에 단백질이 얼마나 존재하느냐에 따라서 누출성 또는 삼출성으로 분류된다.
누출성(흉수증으로도 불림)은 비염증성으로 단백질이 적게 포함되어 있거나, 세포가 소량 포함된 체액이 있는 경우다. 누출성 흉막삼출을 심부전 시 증가된 정수압이나 만성 간질환 또는 신장질환에서 감소된 교질삼투압에 의해 야기된다.
삼출성은 염증 부위에 체액과 세포가 축적되어 있는 것을 의미한다. 삼출성은 염증 반응으로 증가된 모세혈관 투과성 때문에 발생한다. 이러한 삼출액은 폐암, 폐감염, 폐색전, 소화기 질환 등이 있을 때 이차적으로 발생한다.
1.3. 증상
흉막 삼출의 증상은 원인에 따라 다양하게 나타나며, 갑작스럽게 또는 서서히 발생한다.
가장 대표적인 증상은 호흡곤란이다. 흉막 내 과도한 체액이 축적되면 폐 용량이 감소하여 호흡 시 불편감을 느끼게 된다. 호흡곤란은 갑작스럽게 악화될 수 있으며, 특히 운동 시 더욱 심해진다.
또한 가슴막성 흉통이 나타날 수 있다. 이는 기침이나 깊은 숨을 쉴 때 흉벽 쪽으로 유발되는 통증을 의미한다.
그 외에도 창백함, 피로, 체중 감소, 허약감, 고열, 마른 기침 등의 증상이 나타날 수 있다.
흉막 삼출이 있는 쪽 폐는 시진 시 특이하게 팽만되어 있고 호흡 동안 움직이지 않는 것을 볼 수 있다. 350mL 이상의 삼출액이 고여 있으면 타진 시 공명음이 없고, 청진 시 호흡음이 매우 감소되어 있거나 들리지 않는다.
삼출액이 다량 고였을 때는 침범받은 쪽 폐가 허탈되어 심한 호흡곤란이 발생하게 된다.
1.4. 진단
1.4.1. 영상진단
흉부 X-선 촬영은 가장 중요한 흉막삼출 진단 검사 방법이다. 전형적인 경우 기립 사진에서 늑골 횡격막 부위에 오목한 반원형태의 음영으로 나타난다. 기립 사진에서는 250ml 이상의 삼출액이 있어야 늑골 횡격막의 소실이 관찰된다. 측와위 촬영을 추가하면 10ml 정도의 적은 양의 삼출액도 발견할 수 있다. 삼출액의 음영이 중력에 따라 이동하는 양상을 보이므로 삼출성 흉수와 흉막비후에 의한 늑골 횡격막 소실을 감별할 수 있다.
CT 촬영은 적은 양의 삼출액 진단에 더 민감하며, 삼출액의 특성과 위치, 동반된 폐실질 병변 등을 세부적으로 확인할 수 있다. 삼출액이 저밀도 음영으로 관찰되며, 폐실질의 무기폐나 부종, 종괴 등 동반 병변을 확인할 수 있다.
초음파 검사는 흉막삼출의 유무와 양상, 위치를 정확히 확인할 수 있고 CT보다 저렴한 방법이다. 특히 폐암 등 악성 질환에 동반된 경우 종괴나 흉막의 비후된 정도를 파악할 수 있다. 또한 초음파 검사를 이용하여 실시간으로 흉막천자를 할 수 있어 안전하고 정확한 천자가 가능하다.
종합하면, 흉부 X-선 촬영이 가장 기본적이고 중요한 검사이지만, CT나 초음파 등 추가 영상 검사를 활용하면 삼출액의 특성과 양상, 동반 병변 등을 보다 정확히 확인할 수 있다.
1.4.2. 흉강천자
흉강천자(thoracentesis)는 흉막삼출 진단을 위해 중요한 검사이다. 흉막삼출이 의심될 경우 흉강천자를 통해 삼출액을 채취하여 분석함으로써 삼출액의 특성을 파악하고 삼출액의 원인을 진단할 수 있다.
흉강천자는 국소마취 하에 실시되며, 흉막강 내에 있는 삼출액을 천자침을 이용하여 흡인하는 방법이다. 흉강천자 시 채취된 삼출액은 외관 소견, 화학검사, 세포학적 검사, 미생물학적 검사 등을 통해 분석된다.
먼저 육안 소견 관찰을 통해 삼출액의 색깔, 탁도, 냄새 등을 확인한다. 삼출액이 노란색을 띠거나 탁한 경우 삼출성 흉수를, 투명하거나 엷은 노란색을 띠는 경우 여출성 흉수를 시사한다. 또한 악취가 나는 경우 감염이 의심된다.
다음으로 화학검사를 통해 삼출액의 단백질 농도, LDH, ADA, 포도당 농도 등을 측정한다. 이를 통해 삼출액이 삼출성인지 여출성인지 구분할 수 있다. 삼출성 흉수는 단백질 농도가 3.0g/dL 이상이고, LDH 농도가...
