본문내용
1. 낙상예방 FMEA 보고서
1.1. 고위험 프로세스 선정
1.1.1. 낙상 발생 현황 분석
환자안전위원회를 통해 2022년 상반기까지의 환자안전사고 결과 보고를 살펴본 결과, 2022년 상반기 환자안전사고는 근접오류 5건과 위해사건 3건을 포함하여 총 8건이었다. 이 중 5건이 낙상으로 인한 오류였다. 따라서 향후 환자에게 해로운 결과를 가져올 수 있는 "낙상" 가능성을 감소시키고, 잠재적인 위험으로부터 안전사고를 예방하기 위하여 FMEA를 진행하기로 하였다. 이는 낙상으로 인한 환자안전사건 빈도가 많아 낙상예방 활동이 필요했기 때문이다.
1.1.2. FMEA 팀 구성
FMEA 팀은 병원장을 팀장으로 하고, QPS 전담자를 간사로 하며, 진료과장, 병동팀장, 간호사 2명, 방사선사, 물리치료사 등 다양한 직종의 인력으로 구성되었다. 이와 같이 다학제 간 팀을 구성함으로써 낙상과 관련된 전반적인 프로세스를 폭넓게 검토하고 이해관계자들의 의견을 고르게 반영할 수 있었다. 또한 각자의 전문적인 역량과 현장 경험을 활용하여 문제 상황을 다각도로 분석하고 실효성 있는 개선 방안을 마련할 수 있었다.""
1.1.3. 활동 일정
활동 일정은 다음과 같다. 7월부터 2023년 1월까지 고위험 프로세스 선택과 팀 구성, 프로세스 검토 및 도식화, 고장유형 브레인스토밍 및 영향 분석, 고장유형 우선순위 결정, 고장유형 근본원인분석, 프로세스 재설계, 새로운 프로세스 분석 및 검토, 개선 결과 및 향후 관리 계획 등 단계별로 진행된다. 이를 통해 낙상 발생 건수 감소와 낙상발생 보고율 0.22‰ 이하의 목표를 달성하고자 한다.
1.2. 프로세스 검토 및 도식화
프로세스 검토 및 도식화는 병원 내 낙상과 관련된 프로세스를 확인하고 도식화하는 단계이다. 입원 환자 및 보호자 인터뷰를 통해 낙상 발생 프로세스를 확인하였다. 우선 입원 시 환자의 낙상 위험도를 평가하여 저위험군과 고위험군으로 분류한다. 저위험군 환자는 일반적인 예방 활동을, 고위험군 환자에게는 추가적인 예방 활동을 시행한다. 낙상이 발생할 경우 환자안전사고 보고서를 작성하고, 낙상 발생 이후 재평가를 실시한다. 이를 통해 낙상 예방 활동의 효과성을 점검하고 개선할 수 있다. 전체 프로세스를 도식화하여 각 단계에서 발생할 수 있는 고장유형과 잠재적 영향을 분석하고자 하였다."
1.3. 고장유형과 영향분석
1.3.1. 낙상 위험 평가 단계
낙상 위험 평가 단계는 입원 시 환자의 낙상 위험도를 평가하여 고위험군 환자를 선별하는 단계이다. 낙상 위험 평가 도구를 사용하여 환자의 연령, 약물 복용력, 과거 낙상력, 보행 능력 등을 종합적으로 평가하여 낙상 위험을 파악한다. 이를 통해 고위험군 환자를 식별하고, 고위험군 환자에 대한 집중적인 예방 활동을 수행할 수 있다.
그러나 낙상 위험 평가 단계에서 여러 가지 문제점이 발생할 수 있다. 첫째, 낙상 위험 평가 도구에 대한 직원의 이해 부족으로 인해 부정확한 평가가 이루어질 수 있다. 둘째, 업무 과다로 인해 형식적인 평가가 이루어지거나 환자나 보호자의 정보가 누락될 수 있다. 셋째, 낙상 위험 평가 결과가 공유되지 않아 고위험군 환자에 대한 적절한 간호 계획이 수립되지 않을 수 있다. 넷째, 낙상 위험군 환자에 대한 시각적 표식이 없어 직원들이 해당 환자의 위험 상태를 인지하지 못할 수 있다. 다섯째, 환자와 보호자에게 낙상 위험에 대한 교육이 충분히 이루어지지 않아 낙상 예방 행위가 적절히 수행되지 않을 수 있다.
이러한 문제점을 해결하기 위해서는 낙상 위험 평가 도구에 대한 직원 교육을 강화하고, 평가 결과를 효과적으로 공유할 수 있는 시스템을 구축해야 한다. 또한 고위험군 환자에 대한 시각적 표식과 함께 환자 및 보호자 대상 교육을 강화하는 등 다각도의 접근이 필요하다.""
1.3.2. 낙상예방 활동
낙상예방 활동이란 환자의 낙상 위험을 최소화하고자 하는 일련의 노력들이다. 먼저 낙상 위험 평가를 통해 고위험군 환자를 선별하고, 이들에 대한 체계적인 예방 활동을 시행한다. 구체적으로는 낙상 예방 교육, 낙상 위험 요인 관리, 안전한 환경 조성 등이 포함된다.
먼저, 낙상 예방 교육은 환자와 보호자, 의료진을 대상으로 실시된다. 환자와 보호자에게는 낙상의 위험성과 예방 수칙을 교육하여 환자의 주의와 협조를 이끌어낸다. 또한 의료진에게는 낙상 평가 도구 사용법, 예방 활동 수행 방법 등을 교육함으로써 체계적인 관리를 지원한다.
다음으로, 낙상 위험 요인 관리이다. 낙상 고위험군 환자의 경우 침상 난간 유지, 보조기 사용, 이동 보조 등의 개별화된 예방 활동이 이루어진다. 또한 보행 장애, 어지러움, 실금 등의 위험 요인을 확인하고 적절히 관리한다.
아울러 안전한 환경 조성도 중요하다. 조명, 바닥, 가구 등 시설물의 상태를 점검하고 개선하여 낙상 위험을 최소화한다. 화장실, 복도, 계단 등 낙상 취약 구역에 대한 관리와 감시도 이루어진다.
이처럼 낙상예방 활동은 다각도로 접근하여 환자의 안전을 도모한다. 낙상 위험 평가와 예방 활동, 환경 관리가 유기적으로 연계되어 시행되며, 지속적인 모니터링과 피드백을 통해 활동을 개선해 나간다.
1.3.3. 낙상 재평가
재평가 단계에서는 낙상 위험도를 정기적으로 재사정하여 위험요인을 지속적으로 관리하는 것이 중요하다"라고 할 수 있다. 재평가 시기가 명확하게 지켜지지 않거나 부정확한 재평가로 인해 낙상 위험군이 제대로 관리되지 않는다면 낙상 발생의 위험이 높아질 수 있다. 재평가 시기를 간과하거나 업무 과다로 인해 재평가를 수행하지 못할 경우 낙상 위험에 노출될 수 있으며, 재평가 교육이 부족하여 정확한 재평가가 이루어지지 않는다면 부정확한 위험도 평가로 이어질 수 있다. 이처럼 재평가 단계에서의 문제점들은 전반적인 ...
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