본문내용
1. 서론
1.1. 연구의 필요성 및 목적
신장은 소변 생성, 체내 항상성 유지, 혈압 조절, 조혈인자를 생성을 비롯한 대사기능을 담당하는 중요한 역할을 한다. 신장의 손상이 되면 위와 같은 중요한 기능에 문제가 발생하여 생명유지에 치명적이게 된다. 신장의 질환 중 만성신질환(chronic kidney disease, CKD)은 비가역적고 점진적인 신조직의 기능 감소이며 3개월 이상 만성적으로 신장의 손상이 있거나 신기능이 저하되어 사구체여과율이 60ml/min/1.73 m2 이하로 3개월 이상 지속되는 경우이다. 질병관리청에 따르면 고령화 사회로 진입하면서 비만, 대사증후군, 당뇨병, 고혈압 등 위험 요인이 증가 하면서 매년 만성신질환 환자 수가 증가하고 있다. 따라서 더 이상 악화되지 않도록 진행속도를 늦추는 것이 중요하고 투석 또는 이식을 고려할 수 있다. 이번 간호사례 연구를 통해 만성신질환에 대해 자세히 알아보고 이에 따른 간호과정을 적용하는 기회를 갖는다면 만성신질환 대상자의 간호중재에 큰 도움이 될 수 있을 것 같아 연구하게 되었다."
1.2. 관계 문헌의 개요
신장은 소변 생성, 체내 항상성 유지, 혈압 조절, 조혈인자를 생성을 비롯한 대사기능을 담당하는 중요한 역할을 한다. 신장 질환 중 만성신질환(chronic kidney disease, CKD)은 신장손상이나 3개월 이상 동안의 사구체여과율의 저하로 특징지어지는 비가역적이고 진행성인 신조적의 기능 감소이다. 질병관리청에 따르면 고령화 사회로 진입하면서 비만, 대사증후군, 당뇨병, 고혈압 등 위험 요인이 증가하면서 매년 만성신질환 환자 수가 증가하고 있다. 이번 간호사례 연구를 통해 만성신질환에 대해 자세히 알아보고 이에 따른 간호과정을 적용하는 기회를 갖고자 한다.""
2. 본론
2.1. 간호사정
2.1.1. 전인적 평가
대상자의 전인적 평가는 다음과 같다.
병력 청취를 통해 대상자는 CKD(Chronic kidney disease), 고혈압, 당뇨, 대장절제, pulmonary edema의 기저질환을 가지고 있으며, 21.03.31~21.04.15 기간 동안 Acute kidney injury로 입원한 경험이 있다는 것을 확인할 수 있다. 특히 21.03.31~21.04.15 입원 당시 신장 질환이 생겨 너무 괴로웠고 평생 고통 속에서 살 것 같다는 생각에 심적으로 힘들었다고 하였다. 하지만 치료를 잘 받고 케어를 잘 받으면서 극복해냈다고 한다. 또한 22.02.12.~02.21 기간에 호흡곤란이 발생하여 응급실로 실려온 뒤 신장내과에 입원하여 치료를 받았고, 이때 급성신장손상이 만성신장질환으로 악화되었다는 것을 알게 되어 충격을 받았으며 우울증으로까지 이어졌다고 설명하였다.
신체적 평가 결과, 대상자는 전반적으로 쇠약한 모습을 보이고 있으며, 의식수준은 alert 상태이지만 장소에 대한 지남력이 떨어지는 것으로 나타났다. 시각, 청각 등의 감각기능은 별다른 이상이 없으나, 구강 내 부분 틀니 사용을 하고 있다. 심혈관계에서는 입원 당시 정상 혈압과 심박수를 보였지만 최근 고혈압이 지속되는 양상이다. 호흡기계에서는 입원 당시 주호소였던 호흡곤란의 증상이 O2 Nasal 적용과 가래 흡인을 통해 많이 호전된 상태이나, 최근 다시 호흡곤란을 호소하고 있다. 소화기계에서는 변비가 있는 것으로 나타났고, 근골격계와 신경계에서는 전반적인 허약감과 활동 제한이 있는 것으로 확인된다.
대상자의 심리적 평가 결과, 처음에는 자신의 질병에 대해 거짓말이라고 의심하며 화를 내었으나, 현재는 질병을 수용하고 있는 상태이다. 그러나 자신이 죽게 된다는 사실에 대해 두려움을 느끼고 있으며, 특히 작은 아들과의 관계가 좋지 않아 그에 대한 걱정도 큰 것으로 나타났다. 또한 임종 3개월 진단을 받은 후 우울한 정서 상태가 계속되고 있다고 한다.
사회경제적 평가에서는 경제수준이 중 정도이고 결혼한 상태이며, 남편이 적극적으로 치료에 도움을 주고 있고 큰 아들도 정기적으로 방문하여 지지하고 있다. 다만 둘째 아들과의 관계가 좋지 않은 편이다. 연명의료계획서는 작성한 상태이다.
영적 평가 결과, 대상자는 기독교 신자로 가족과 교회 공동체로부터 지지를 받고 있으며, 기도와 명상 등의 영적 실천을 통해 위안과 힘을 얻고 있다. 그러나 최근 들어 질병과 죽음에 대한 불신과 절망감으로 인해 영적 자원이 도움이 되지 않는다고 느끼고 있는 상태이다.
종합적으로, 대상자는 만성신장질환, 고혈압, 당뇨 등의 복합 기저질환을 가지고 있으며, 최근 급성신장손상으로 인한 호흡곤란과 요로감염이 발생한 상태이다. 신체적 쇠약감과 활동 제한, 변비, 수면장애 등의 제반 건강문제를 경험하고 있다. 특히 임종 3개월 진단을 받은 후 강한 부정과 우울감을 보이고 있으며, 가족관계에서의 어려움도 겪고 있다. 이에 따라 영적 자원 활용에도 어려움을 호소하고 있다. 따라서 대상자의 전인적 건강 및 안녕을 도모하기 위한 종합적인 간호 접근이 필요할 것으로 판단된다.
2.1.2. 실제적 평가
대상자의 신체적 상태를 살펴보면, 입원 당시 활력징후는 체온 36.3℃, 호흡 20회/분, 맥박 70회/분, 혈압 135/80mmHg, SpO2 99%로 정상범위였다. 그러나 이후 반복되는 호흡곤란 증상으로 인해 산소요법을 적용하고 있었다. 특히 5월 5일에는 SpO2가 78%까지 떨어져 산소 투여량을 증가시켰으며, 이후 증상이 호전된 것으로 나타났다. 혈액검사 결과 전해질 불균형과 신기능 저하가 확인되었는데, 5월 2일 나트륨 130mmol/L, 칼륨 6.8mmol/L, 인 8.1mg/dL, 크레아티닌 5.39mg/dL, 요소질소 82mg/dL로 비정상적인 수치를 보였다. 5월 12일에는 나트륨 128mmol/L, 칼륨 4.9mmol/L, 인 6.4mg/dL, 크레아티닌 6.03mg/dL, 요소질소 71mg/dL로 다소 개선되었으나 여전히 정상범위를 벗어나 있었다. 또한 빈혈 소견이 관찰되어 혈색소 9.6g/dL, 헤마토크릿 29.6%로 낮게 측정되었다. 대상자는 CKD stage 4로 진단되었으며, 5월 18일 주치의 면담 결과 임종 3개월 진단을 받았다. 대상자의 심리적 상태를 살펴보면, 초기에는 질병 진단에 대한 부정과 분노를 보였으나 점차 우울한 모습이 관찰되었다. 말수가 줄어들고 의료진과의 소통이 어려워지며, 식사와 치료를 거부하는 등의 증상을 보였다. 병원 불안-우울 척도 결과, 불안 18점, 우울 16점으로 중증도 수준의 우울 증상을 나타냈다. 사회적 측면에서는 대부분의 시간을 간병인과 보내며 다른 환자들, 보호자, 의료진과의 상호작용이 거의 없는 고립된 상태로 있는 것으로 나타났다. 따라서 대상자의 전반적인 신체적, 심리적, 사회적 상태가 매우 불안정한 것으로 평가된다.
2.2. 간호문제
2.2.1. 전해질 불균형 및 신기능 저하
전해질 불균형 및 신기능 저하는 만성신장질환 환자에게 나타나는 대표적인 문제이다. 만성신장질환은 점진적이고 비가역적인 신조직의 기능 감소로 인해 발생하며, 이로 인해 신체 내부 환경을 유지할 수 없게 되어 신부전이 나타나게 된다.
신장 기능이 저하되면서 전해질 균형이 파괴된다. 나트륨의 경우 정상 혈장 농도가 유지되더라도 구토나 설사로 인해 신장의 나트륨 배설 능력이 증가하여 저나트륨혈증이 유발될 수 있다. 또한 수분 정체로 인한 희석효과로도 저나트륨혈증이 발생할 수 있다.
칼륨은 신장이 효과적으로 배설하기 때문에 말기 신질환까지 정상 수준을 유지하지만, 이화작용, 칼륨 보유 약물, 외상, 수혈, 산증 등의 요인으로 인해 고칼륨혈증이 초래될 수 있다. 고칼륨혈증은 부정맥, 심실 빈맥, 무수축 등의 문제를 야기할 수 있다.
칼슘과 인은 대사 균형을 이루는데, 신기능 저하로 인한 고인산혈증은 저칼슘혈증을 초래한다. 이러한 칼슘-인 대사 이상은 부갑상선호르몬 분비를 자극하여 골 대사 장애를 일으키게 된다. 마그네슘 또한 신장에서 적절히 배설되지 못하여 고마그네슘혈증이 발생할 수 있다.
이처럼 신장 기능 저하로 인한 전해질 불균형은 다양한 합병증을 야기할 수 있으므로 주기적인 모니터링과 함께 적절한 치료적 중재가 필요하다. 약물치료, 식이요법, 투석 등의 중재를 통해 전해질 균형을 유지하고 신기능 저하의 진행을 늦추는 것이 중요하다.
2.2.2. 우울
우울은 말기 환자에게 흔히 나타나는 심리적 증상이다. 말기 환자들은 질병의 진행으로 인한 신체적 쇠약, 삶의 질 저하, 미래에 대한 불확실성 등으로 인해 우울감을 경험하게 된다. 이들은 자신의 외모, 신체 기능의 저하, 경제적 어려움, 사회적 지위 상실 등으로 인한 가치감 저하를 느끼며, 가족에게 부담이 되는 존재라고 인식하여 슬픔과 절망감을 나타낸다. 또한 임종이 다가옴에 따라 상실에 대한 예비적 슬픔을 경험하게 된다.
간호사는 말기 환자의 우울 증상을 사정하고 적절한 간호 중재를 제공해야 한다. 우선 반응적 우울 경감을 위해 자원봉사자 활용, 유머 및 긍정적 대화 제공 등을 통해 환자가 할 수 없는 것들을 대신 해주고 자연스럽게 웃을 수 있도록 돕는다. 예비적 우울 완화를 위해서는 환자와 함께 있어주고 슬픔을 공감해주는 등 정서적 지지를 제공한다. 또한 회상요법, 인생회고 등을 통해 환자가 자신의 긍정적 경험과 삶의 의미를 찾을 수 있도록 돕는다. 약물 요법으로는 선택적 세로토닌 재흡수 억제제, 삼환계 항우울제 등을 처방할 수 있다. 비약물 요법으로는 인지행동치료, 이완요법, 음악요법 등을 활용할 수 있다.
말기 환자의 우울 증상은 매우 복합적이므로, 간호사는 환자 개인의 특성과 선호를 고려하여 다각도의 접근으로 우울 관리에 힘써야 한다. 이를 통해 말기 환자가 남은 생을 보다 의미 있고 편안하게 보낼 수 있도록 지원해야 할 것이다.
2.2.3. 변비
변비는 만성신장질환 환자에게 흔히 나타나는 증상 중 하나이다. 말기 환자의 경우 50~78%의 높은 발생률을 보인다. 주요 원인으로는 암, 동반질환, 약물(마약성 진통제, 제산제, 이뇨제 등), 환자의 상태(쇠약, 탈수, 부동, 우울 등)을 들 수 있다.
변비로 인한 고통스러운 증상은 환자의 삶의 질을 크게 떨어뜨릴 수 있다. 따라서 변비를 예방하고 관리하는 간호중재가 매우 중요하다.
간호사는 우선 변비를 완화시킬 수 있는 완화제 투여, 연화제 제공 등의 약물 중재를 할 수 있다. 또한 변비를 예방해야 하는 이유와 문제 발생 시 신속히 보고해야 한다는 점을 환자와 가족에게 교육한다. 암 환자의 경우 수분이나 섬유질 섭취 증가가 오히려 식욕부진을 유발할 수 있으므로 주의가 필요하다는 점도 설명한다.
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