소개글
"보험심사관리사"에 대한 내용입니다.
목차
1. 보험청구 심사자의 역할과 건강보험 제도
1.1. 건강보험 제도의 의의와 목적
1.2. 요양급여에 대한 이해
1.3. 보험청구 심사자의 주요 업무
1.4. 보건복지부와 국민건강보험공단, 보험심사평가원의 역할
1.5. 건강보험정책심의위원회
1.6. 진료비 지불제도의 유형
2. 보험심사간호사의 역할과 필요성
2.1. 보험심사간호사의 정의와 선택 계기
2.2. 보험심사간호사의 업무 범위 및 특징
2.3. 보험심사간호사의 전문성 및 자격 요건
2.4. 보험심사간호사의 역할 및 기능
2.4.1. 의료이용도 관리와 사례 관리
2.4.2. 재정분석 및 경영 활성화 기여
2.4.3. 갈등 조정자 역할
3. 병원행정사와 심사청구담당자의 역할
3.1. 병원행정사의 정의와 자격 특징
3.2. 병원행정사의 역할
3.3. 보험심사청구담당자의 정의
3.4. 보험심사청구담당자의 역할
3.4.1. 의료이용도 관리와 사례 관리
3.4.2. 재정분석가 역할
3.4.3. 조정자 역할
4. 참고 문헌
본문내용
1. 보험청구 심사자의 역할과 건강보험 제도
1.1. 건강보험 제도의 의의와 목적
건강보험 제도의 의의와 목적은 다음과 같다.
건강보험 제도는 모든 국민의 질병·부상에 대한 예방, 진단, 치료, 재활과 출산, 사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진시키는 것을 목적으로 한다. 건강보험제도는 질병이나 부상으로 인해 발생하는 고액의 진료비로 인해 가계에 과도한 부담이 되는 것을 방지하기 위하여 도입되었다.
국민들이 평소에 보험료를 내고, 보험자인 국민건강보험공단이 이를 관리·운영하다가 필요시 보험급여를 제공함으로써 국민 상호간 위험을 분담하고 필요한 의료서비스를 받을 수 있도록 하는 사회보장제도이다. 이를 통해 의료비 문제 해결, 건강과 가계 보호, 사회연대 강화, 사회통합 등을 도모하고 있다.
1.2. 요양급여에 대한 이해
요양급여는 건강보험 가입자 및 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 제공되는 진찰, 검사, 약제, 치료, 재료의 지급, 처치, 수술 및 그 밖의 예방, 재활, 입원, 간호, 이송 등을 말한다"이다. 요양급여 비용은 본인부담금과 공단부담금의 합으로 계산되며, 건강보험제도의 핵심적인 역할을 담당한다"
1.3. 보험청구 심사자의 주요 업무
보험청구 심사자의 주요 업무는 진료비 심사청구, 심사기준관리 및 교육, 외부기관 협조(공단, 심평원), 수가관리, 민원처리 등이다.
진료비 심사청구 업무에서는 의료기관에서 제공한 요양급여에 대한 비용을 보험자에게 청구하고, 보험자의 심사 결과에 따라 요양급여 비용을 지급하는 것이다. 이를 통해 과잉진료 및 부당청구를 방지하고 국민보건 향상과 사회보장 증진에 기여할 수 있다.
심사기준관리 및 교육 업무에서는 건강보험 요양급여 기준, 행위수가, 약제 및 치료재료 등 관련 규정과 지침을 지속적으로 관리하고, 요양기관에 관련 교육을 제공한다. 이를 통해 요양급여의 적정성을 유지하고 요양기관의 진료와 청구 역량을 향상시킬 수 있다.
외부기관 협조 업무에서는 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원 등 유관기관과 긴밀히 협력하여 진료비 심사와 관련된 다양한 업무를 수행한다. 이를 통해 보험청구 심사의 효율성과 정확성을 높일 수 있다.
수가관리 업무에서는 건강보험 행위료, 약제비, 치료재료비 등 진료비 수가 체계를 관리하고, 관련 외부기관에 신고하는 등의 활동을 수행한다. 이를 통해 적정한 요양급여 비용을 보장하고 건강보험 재정 관리에 기여할 수 있다.
마지막으로 민원처리 업무에서는 진료비 청구 및 지급, 보험적용 범위 등과 관련하여 발생하는 환자와 요양기관의 다양한 민원을 접수받고 해결하는 역할을 수행한다. 이를 통해 보험청구 및 진료비 지급 과정의 투명성과 신뢰성을 제고할 수 있다.
이처럼 보험청구 심사자는 건강보험 제도의 효율적 운영과 국민의 건강보장을 위해 다양한 업무를 수행하며, 보험자와 의료기관, 환자 간의 연결고리 역할을 담당하고 있다.
1.4. 보건복지부와 국민건강보험공단, 보험심사평가원의 역할
보건복지부와 국민건강보험공단, 보험심사평가원의 역할은 다음과 같다.
보건복지부는 건강보험 정책을 수립하고 집행하는 핵심 기관이다. 구체적으로 보험료율과 보험료 부과 기준을 결정하고, 요양급여의 범위와 상대가치 점수를 결정한다. 또한 국민건강보험공단의 예산과 규정을 승인하며, 건강보험 정책을 최종적으로 결정한다.
국민건강보험공단은 보험급여의 관리, 장기요양보험, 급여사후관리, 보험료 부과 및 징수, 자격관리, 보험급여 비용의 지급 등의 역할을 담당한다. 즉, 국민건강보험제도의 실행과 운영을 총괄하는 기관이라고 할 수 있다.
보험심사평가원은 요양급여 비용을 심사하고, 심사기준을 개발하며, 현지조사와 조사연구 업무를 수행한다. 또한 지표 연동 자율개선제와 요양급여 적정성 평가를 통해 의료의 질을 관리하는 역할을 한다. 즉, 보험급여 비용의 심사와 의료의 질...
참고 자료
http://www.casemanager.or.kr/page.php?Main=3&sub=1<보험심사간호사회>
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자격증 사전, SS 직업문제연구소 편집부 병원행정사
[데일리메디 고재우 기자] 병원행정사를 보건의료인력에 포함시키는 법안이 추진된다. http://www.dailymedi.com/detail.php?number=850468
메디포뉴스 최지현 기자 보험심사간호사가 하는 일, 궁금하세요?
http://medifonews.com/news/article.html?no=28261
