본문내용
1. 신장의 생리학적 기능
1.1. 노폐물 제거
신장은 대사산물 및 노폐물을 걸러서 소변으로 배출하는 배설 기능을 담당한다. 단백질이 대사된 후 생성되는 물질은 주로 간에서 요소회로를 거쳐 요소질소로 만들어져 장을 통해 배설되고, 각 아미노산에 붙어 있는 인산염, 황산염은 콩팥으로 배설된다. 정상 신기능인 경우 대부분의 노폐물이 소변으로 빠져나가지만, 만성신부전이 진행되면 노폐물 배설기능이 점차 저하되어 요독 증상이 발생하게 된다. 이에 따라 투석 치료가 필요해지며, 혈액투석이나 복막투석을 통해 체내의 노폐물을 제거해야 한다. 투석 치료를 받더라도 단백질 대사로 인해 생성된 요소와 크레아티닌 등의 노폐물은 지속적으로 축적되므로, 환자의 영양 상태와 투석 방법, 빈도 등을 고려하여 적절한 관리가 필요하다.
1.2. 체내 수분량 및 전해질 균형 유지
체내 수분량 및 전해질 균형 유지는 신장의 주요 기능 중 하나이다. 신장은 체내 수분량과 전해질 균형을 조절하여 생체 항상성을 유지한다. 우선 신장은 여과, 재흡수, 분비 과정을 통해 체내 수분량을 조절한다. 글로메룰러 여과에 의해 혈장 성분이 초여과되고, 원위세뇨관과 집합관에서 선택적인 재흡수와 분비를 통해 체내 수분량이 조절된다. 이러한 신장의 기능 장애로 체내 수분량이 적절히 유지되지 않으면 저혈량증이나 과혈량증이 발생할 수 있다.
또한 신장은 전해질 균형을 조절하는 중요한 역할을 한다. 특히 나트륨, 칼륨, 칼슘, 인 등의 전해질 농도를 일정 수준으로 유지시킨다. 신장에서의 선택적 재흡수와 분비 과정을 통해 전해질 농도가 적절히 조절되며, 이러한 전해질 균형은 세포 기능유지, 신경-근육 흥분성 조절, 산-염기 균형 유지 등에 필수적이다.
만약 신장 기능이 저하되어 전해질 배설이 원활하지 않으면 고나트륨혈증, 고칼륨혈증, 저칼슘혈증 등의 전해질 이상이 발생할 수 있다. 이는 근육경련, 부정맥, 의식장애 등 심각한 합병증을 초래할 수 있다. 따라서 만성신부전 환자의 경우 체내 수분량과 전해질 균형을 유지하기 위한 치료와 관리가 매우 중요하다.
1.3. 적혈구 생성
신장에서는 에리트로포이에틴(erythropoietin, EPO)이라는 호르몬을 생성하여 적혈구 생성을 도모한다. EPO는 골수에 작용하여 적혈구 전구세포의 분화와 성숙을 자극함으로써 적혈구 생성을 촉진한다.
신장의 기능이 저하되면 EPO 생성이 감소하게 되어 만성신부전 환자에게서 빈혈이 흔히 나타나게 된다. 만성신부전 환자의 빈혈은 EPO 결핍, 철분 및 영양 결핍, 만성 염증, 혈액 투석으로 인한 혈액 손실 등의 다양한 요인에 의해 발생한다.
이러한 빈혈을 치료하기 위해 외인성 EPO인 에리트로포이에틴 제제가 투여된다. 에리트로포이에틴 제제는 만성신부전 환자의 빈혈 치료에 가장 효과적인 약물로, 골수의 적혈구 전구세포를 자극하여 적혈구 생성을 촉진한다. 이를 통해 헤모글로빈과 적혈구 수를 증가시켜 빈혈을 개선할 수 있다.
에리트로포이에틴 제제의 투여는 만성신부전 환자의 삶의 질 향상과 심혈관계 합병증 예방에도 도움이 된다. 하지만 과도한 투여는 고혈압, 혈전 등의 부작용을 유발할 수 있으므로 적절한 용량 조절이 필요하다.
1.4. 혈압 조절
신장은 혈압 조절 기능을 담당하는데, 신장에서 생성되는 호르몬 및 관련 물질인 레닌이 레닌-안지오텐신-알도스테론계를 통해 혈압 및 유효 혈장량을 유지한다.
신장은 프로스타글란딘의 일부를 생성하며, 이를 통해 체액량 증가/감소를 뇌하수체 후엽과 부신에 전달한다. 생성된 프로스타글란딘은 신장 혈관을 확장시켜 혈류량을 증가시킨다. 신장으로 유입되는 혈류량이 증가되면 신장에서의 소듐과 수분의 배설 및 레닌 분비에 영향을 미치게 된다.
즉, 신장은 레닌-안지오텐신-알도스테론계와 프로스타글란딘 등의 작용을 통해 혈압을 조절하는 역할을 한다. 신장 기능이 감소되면 이러한 기전이 원활하지 않아 고혈압이 발생하게 된다.
따라서 만성신부전 환자의 경우 고혈압이 동반되는 경우가 많으며, 고혈압은 신장 기능 악화의 중요한 요인이 된다. 이에 만성신부전 환자에서는 적절한 혈압 관리가 매우 중요하다.
1.5. 비타민 D 활성화와 골 대사 작용
신장은 비타민 D의 활성화와 골 대사 작용에 중요한 역할을 한다. 비타민 D는 칼슘의 흡수와 골 형성에 필수적이므로, 신장의 기능 저하는 비타민 D 활성화 과정에 영향을 주어 칼슘-인 대사의 불균형을 초래한다.
비타민 D는 콜레칼시페롤(비타민 D3)로 피부에서 합성되거나 식이를 통해 섭취되며, 간에서 25(OH)D로 전환된다. 이후 신장에서 1α-hydroxylase 효소에 의해 1,25(OH)2D(칼시트리올)로 활성화된다. 이 활성화된 비타민 D는 장관에서의 칼슘 흡수 증가, 뼈에서의 골 형성 및 광화 촉진, 부갑상선 호르몬 분비 억제 등의 작용을 통해 칼슘-인 대사에 관여한다.
만성신부전 환자의 경우, 신장 기능 저하로 인해 1α-hydroxylase 활성이 감소하여 1,25(OH)2D의 합성이 줄어들게 된다. 이에 따라 장관의 칼슘 흡수가 감소하고 부갑상선 호르몬 분비가 증가하여 이차성 부갑상선 항진증이 발생한다. 이는 뼈 대사 이상을 초래하여 골연화증, 골연화증, 골절 위험 증가 등의 만성 신질환-골 질환(CKD-MBD)을 유발한다.
따라서 만성신부전 환자의 치료에 있어서 비타민 D 대사 조절은 매우 중요하다. 비타민 D 제제 투여, 인결합제 사용, 칼슘 보충 등의 방법으로 칼슘-인 대사 균형을 개선하고 이차성 부갑상선 항진증을 예방할 수 있다. 이를 통해 골 건강을 유지하고 골격계 합병증의 발생을 낮출 수 있다.
2. 만성신부전의 병태생리
2.1. 만성신부전의 정의
만성신부전의 정의는 다음과 같다. 만성신부전은 3개월 이상 신장이 손상되어 있거나 신장 기능 감소가 지속적으로 나타나는 질병이다. 일반적으로 사구체 여과율(GFR)이 정상의 30% 이하로 저하되고, 혈청 크레아티닌 수치가 1.4mg/dL 이상 3개월 이상 지속되면 만성신부전으로 진단할 수 있다. 크레아티닌은 근육에서 만들어져서 신장으로 배설되는 단백질로, 신장 기능이 감소하면 체내에 축적되어 혈중 농도가 높아지게 된다. 따라서 크레아티닌 수치는 신장 기능을 반영하는 좋은 지표가 된다.
2.2. 만성신부전의 원인
만성신부전의 원인은 다양한데, 가장 대표적인 원인 질환으로는 만성 신장염, 당뇨병, 고혈압 등이 있다"."
만성 신장염은 반복적인 감염이나 신염의 악화로 인해 발생하며, 요로계의 폐쇄 또한 만성신부전의 원인이 될 수 있다"." 당뇨병이나 장기간의 고혈압으로 인해 혈관이 손상되고 신장 조직에 반흔이 생기면서 점진적으로 신장 기능이 소실되는 경우도 있다"."
또한 유전성 신질환이나 신장 결핵 등 여러 가지 원인에 의해 발생할 수 있으며, 이러한 다양한 질환들로 인해 네프론이 손상되고 반복적으로 염증이 생겨 점차 신장 기능이 떨어지게 된다"."
2.3. 만성신부전의 증상
만성신부전의 증상은 다음과 같다.
초기 단계(네프론의 약 60% 손실)에서는 사구체 여과율이 감소하지만 뚜렷한 임상 증상은 없다. 두 번째 단계(네프론의 약 75% 손실)에서는 신장 기능부전 단계로 접어들어 사구체여과율이 정상의 약 20% 수준으로 감소하며 혈액 내 질소 노폐물이 축적된다. 또한 다량의 희석된 소변이 배출되는 특징이 있다. 세 번째 단계(네프론의 약 90% 손실)에서는 요독증 또는 말기신부전 단계에 해당하며, 체액 전해질 노폐물이 체내에 남아있어 모든 인체 계통에 영향을 미치게 된다. 이 단계에서는 핍뇨와 무뇨가 나타나며 규칙적인 투석이나 신장 이식이 필요하다"는 것이다.
3. 만성신부전 환자 간호
3.1. 수분과 전해질 균형 유지
만성신부전 환자에게 있어 수분과 전해질 균형 유지는 매우 중요하다. 신장 기능이 저하되면 체내 수분량과 전해질 조절 능력이 떨어지게 되므로, 이를 적절하게 유지하기 위한 체계적인 관리가 필요하다.
신장은 체내 수분량과 전해질 균형을 유지하는데 핵심적인 역할을 한다. 신장은 사구체여과를 통해 수분과 전해질을 여과하고, 근위세뇨관과 원위세뇨관에서 재흡수와 분비를 조절하여 체액과 전해질 균형을 유지한다. 그러나 만성신부전이 진행되면 이러한 신장의 기능이 저하되어 수분과 전해질 항상성 유지가 어려워진다.
만성신부전 환자들은 체내 수분과 전해질 불균형을 경험하게 된다. 초기에는 뚜렷한 증상 없이 진행되다가, 점차 부종, 고혈압, 전해질 이상 등의 증상이 나타나게 된다. 특히 칼륨과 인의 배설 장애로 고칼륨혈증과 고인산혈증이 발생할 수 있어 주의가 필요하다.
만성신부전 환자 간호에서 수분과 전해질 균형 유지를 위해서는 다음과 같은 중재가 필요하다.
첫째, 요 배설량과 섭취량을 엄격히 모니터링해야 한다. 신장 기능이 저하되면 소변량이 감소하므로, 매일 정확한 섭취량과 배설량을 측정하고 기록해야 한다. 또한 체중 변화를 모니터링하여 과다한 수분 축적을 확인할 수 있다.
둘째, 수분 섭취를 제한해야 한다. 일반적으로 만성신부전 환자의 경우 하루 1-2L 내외로 수분 섭취를 제한하는 것이 권장된다. 특히 핍뇨기에는 배출량만큼만 수분을 투여해야 한다. 수분 섭취를 제한하기 위해 물 외에도 과일즙, 우유 등 수분이 함유된 음식 섭취도 제한한다.
셋째, 전해질 수준을 면밀히 모니터링하고 적절한 약물 치료를 해야 한다. 만성신부전 환자에서 흔히 발생하는 고칼륨혈증, 저칼슘혈증, 고인산혈증 등을 치료하기 위해 이뇨제, 칼륨 제거제, 칼슘 및 인 조절제 등의 약물 투여가 필요하다.
넷째, 식이 요법을 통해 수분과 전해질 섭취를 조절해야 한다. 염분 섭취를 제한하고, 칼륨과 인이 많은 식품 섭취를 제한한다. 단백질 섭취도 적절한 수준으로 조절한다.
다섯째, 투석 치료를 통해 체내 수분과 전해질을 적절히 조절한다. 혈액투석이나 복막투석을 통해 노폐물 및 과잉 수분을 제거하고, 전해질 균형을 유지할 수 있다.
이와 같이 만성신부전 환자에서 수분 및 전해질 균형을 유지하기 위해서는 섭취량과 배설량의 엄격한 모니터링, 약물 치료, 식이요법, 투석 치료 등 다각도의 접근이 필요하다. 이를 통해 부종, 고혈압, 전해질 이상 등의 합병증을 예방하고 환자의...
