소개글
"간호관리학 건강보험급여"에 대한 내용입니다.
목차
1. 보험심사간호사의 역할
1.1. 서론
1.2. 보험심사간호사의 선택
1.3. 국민건강보험제도와 보험심사간호사
1.4. 보험심사간호사의 업무
1.5. 보험심사간호사와 임상간호사의 차이점
1.6. 보험심사간호사 자격 요건
1.7. 보험심사간호사의 역할 확대
1.8. 결론
2. 국외 보건의료체계
2.1. 영국의 건강보장체계
2.1.1. NHS(National Health Service, 국민건강서비스)
2.1.2. 공공부조제도
2.1.3. 노인장기요양서비스
2.1.4. NHS 문제점 및 개선방안
2.2. 일본의 보건의료체계
2.2.1. 의료전달체계
2.2.2. 건강보험제도
2.2.3. 노인보건제도
2.2.4. 장기요양보험제도
2.2.5. NHI 문제점 및 개선방안
2.3. NHS & NHI 비교
2.4. 느낀점
3. 국내·외 의료산업 및 소속 의료기관과 간호부서의 변화
3.1. 국외 의료산업 시장의 변화
3.1.1. ICT 융합 의료·헬스 케어 활용
3.1.2. 실버의료산업
3.1.3. 보건의료 2035년
3.2. 국내 의료산업 시장의 변화
3.2.1. 국민 의료비 부담 경감
3.2.2. 고령화에 따른 의료 패러다임 변화
3.2.3. '비전 2030' 보건의료제도 혁신
3.3. 소속 의료기관의 변화
3.4. 간호부서의 변화
3.5. 나의 변화
4. 참고 문헌
본문내용
1. 보험심사간호사의 역할
1.1. 서론
최근 건강 문제에 대한 관심도가 높아지고 보건의료 서비스 요구도, 건강 문제의 변화에 따라 자가 건강관리능력 향상을 위한 건강증진 및 보호와 같은 지역사회간호의 중요성이 더욱 증대되고 있다. 우리나라 지역사회간호사는 여러 기관에서 건강 문제가 있는 대상자에게 건강에 긍정적인 영향을 미치는 교육과 직접 간호 서비스를 제공하고, 건강관리 프로그램 개발뿐만 아니라 정책 개발 등 다양한 역할을 수행하고 있다. 이와 같은 역할들은 보건의료에 대한 사회적 수요의 증가에 대처해보려는 사회노력의 표현이라고도 볼 수 있다. 과거에 건강 문제와 관련된 사회적 수요는 대상자의 문제를 진단하고 치료를 중심으로 하는 의료에 대한 요구였고 이는 의사라는 직종에 의해서 의사를 중심으로 수행되었다. 그러나 사회의 발전으로 사회적 건강요구의 내용이 점차 다양해지면서 전통적인 의료의 틀 안에서는 해결하기가 어렵게 되었다. 이에 따라 기존 전문직의 역할을 확대하거나 새로운 전문직을 두면서 수요를 충족시켜나갔다. 이러한 상황에서 지역사회간호사의 역할 개발을 위한 노력이 계속되었으며, 이는 보건의료에 대한 사회적 수요가 급증하는 추세에서 간호사의 잠재역량에 대한 사회적 기대의 표현과 간호사의 고유한 역할에 대한 사회적 요구이므로 지역사회간호사의 역할이 중요하다고 할 수 있다.
1.2. 보험심사간호사의 선택
친척이 보험회사에서 근무하고 계신 덕분에 필자는 보험에 대한 관심이 생겼었다. 또한 지역사회간호학 수강 중 "보험심사간호사"라는 직업을 알게 되었고, 공공기관에서도 취직할 수 있다는 사실을 알고 관심이 생겨 조사하게 되었다"".
1.3. 국민건강보험제도와 보험심사간호사
우리나라 의료보험제도는 1977년 500인 이상 사업장에 도입한 것을 시작으로 1989년에 전국민 의료보험 시대를 거치며 2000년부터는 국민건강보험법에 따라 요양급여를 적용하고 있다. 국민건강보험법은 의료기관에서 제공한 요양급여에 대한 비용을 보험자에게 청구하고, 보험자의 심사 결과에 따라 요양급여 비용을 지급하는 것이다.
이러한 보험제도의 운영방식에서 정부는 2000년에 보험자가 의료서비스 공급자에게 지급하는 진료비를 효율적이고 공정적으로 심사하기 위해 중립적이고 독립된 기관인 건강보험심사평가원을 설립하였다. 의료기관에서는 진료비 심사를 위해 간호학적, 의학적 지식을 갖춘 임상경험이 있는 간호사를 보험 심사 부서에 배치하여 진료비 심사 업무를 수행하게 하였고 보험심사 간호사라는 새로운 영역이 개척되었다.
보험심사간호사는 보험 관련 공공기관이나 의료기관, 일반 보험사 등에서 의료급여, 건강보험, 산재보험, 자동차보험 등 보험과 관련하여 발생하는 진료비의 적정성을 심사하고 객관적인 증빙자료 등을 첨부하여 진료비를 청구한다. 또한 요양기관에서 발생하는 의료와 관련된 모든 의료수가(치료재료, 행위 수가, 약제)를 관리하며, 수가 관련 외부기관 신고업무를 총괄한다. 이 밖에도 각종 위원회 활동에 참여하여 지원 활동을 하고 변화하는 의료제도와 정책에 대하여 경영진과 관련 부서에 정보를 제공하고, 급여기준의 개선을 위해 정부 정책이나 관련 기관에 적극적으로 의견을 개진하는 역할을 하고 있다.
보험심사간호사는 보건의료정책과 보건의료 관련 법규에 대해 공부하고, 이를 근거로 보험자, 의료기관, 진료를 받는 대상자 등 다양한 이해 관계자들 간에서 발생하는 갈등과 진료비 관련 민원을 조정하고 중재하는 역할을 수행한다. 요양급여 비용에 대한 심사는 「국민건강보험법」에 법적인 근거를 취하고 있으며, 피동적인 심사체계에서 자체적으로 사전에 예방하는 사례관리, 의료이용도관리 개념을 활용하여 심사하는 데에 적용하고 있다. 이에 따라 의료의 질 향상에 기여하고 병원 진료 수입을 의사별/항목별/과별/수입 분류별/보험 종별 분석을 통해 병원경영분석과 연계하고 의료진과 지속적인 의사소통을 통해 경영 활성화에 이바지하는 역할을 수행한다.
1.4. 보험심사간호사의 업무
보험심사간호사의 업무는 보험 관련 공공기관이나 의료기관, 일반 보험사 등에서 의료급여, 건강보험, 산재보험, 자동차보험 등 보험과 관련하여 발생하는 진료비의 적정성을 심사하고 객관적인 증빙자료 등을 첨부하여 진료비를 청구하는 것이다. 관련 기관의 진료비 심사 결과를 분석한 후 심사청구와 이의신청 업무를 하며 해당 부서에 전달 교육을 하고 필요한 조치 등에 대하여 협의와 조정을 하며 진료비와 관련된 민원업무를 처리한다. 또한 요양기관에서 발생하는 의료와 관련된 모든 의료수가(치료재료, 행위 수가, 약제)를 관리하며, 수가 관련 외부기관 신고업무를 총괄한다.
환자에게 제공하는 의료가 적정한지 확인을 하고 적정치료를 위해 지원해주는 업무를 하며, 건강보험심사평가원에서 제시하는 지표와 자료들을 모니터링하고 적용, 분석하는 등의 지속적인 질 향상을 위한 활동을 한다. 이 밖에도 각종 위원회 활동에 참여하여 지원 활동을 하고 변화하는 의료제도와 정책에 대하여 경영진과 관련 부서에 정보를 제공하고, 급여기준의 개선을 위해 정부 정책이나 관련 기관에 적극적으로 의견을 개진하며 활동하고 있다.
요양급여 비용에 대한 심사는「국민건강보험법」에 법적인 근거를 두고 있으며, 재원 중 심사업무체계를 도입하여 사전에 예방하는 사례관리, 의료이용도관리 개념을 활용하여 심사하고 있다. 이에 따라 의료의 질 향상에 기여하고 병원 진료 수입을 의사별/항목별/과별/수입 분류별/보험 종별 분석을 통해 병원경영분석과 연계하고 의료진과 지속적인 의사소통을 통해 경영 활성화에 이바지하는 역할을 수행한다. 또한 요양기관에서는 보험 기준과 의료의 적정성 기준을 의료제공자에게 교육하여 적정진료를 하게끔 유도하고 의료소비자에게는 보험 기준과 절차, 의료서비스의 제공내역과 그와 관련된 진료비 등에 대한 설명 등을 통해 적절한 의료소비를 할 수 있도록 교육하는 역할을 한다.
이처럼 보험심사간호사는 의료진 간, 부서 간 혹은 병원과 심사기구인 심사평가원과의 의견 차이에 대해 갈등을 최소화하도록 조정자의 역할도 수행하며 진료비심사에 대한 신뢰를 높이는 역할을 하고 있다.
1.5. 보험심사간호사와 임상간호사의 차이점
보험심사간호사와 임상간호사의 차이점은 다음과 같다.
임상 간호사는 대상자의 집중간호와 체위변경 등 신체 부담이 높은 간호행위를 하고, 거의 24시간 내내 서서 일하기 때문에 근골격계 건강 문제가 높게 나타나지만, 보험심사 간호사는 주로 앉아서 근무를 하고 서류 및 전산 업무로 인해 눈 피로, 두통 등의 건강문제가 나타난다. 또한 심사간호사는 임상 간호사와 달리 교대 근무를 하지 않고 일반 회사원과 같은 규칙적인 생활을 할 수 있으며 환자를 대면하면서 받는 스트레스가 적고 공휴일에도 휴식을 취할 수 있다.
더불어 여러 부서에 대한 전문적인 지식을 다양하게 쌓을 수 있으며 병원, 보험회사, 건강보험심사평가원 등 다양한 곳에서 근무할 수 있다는 장점이 있다. 반면 업무가 반복적이고 오랜 시간 동안 앉아서 근무하는 것이 힘들며, 일정 기간 내 처리해야 하는 청구일자와 업무량을 맞추기 위해 발생하는 잦은 야근같은 초과근무가 많고, 임상에서의 업무와 달라 숙련되기까지 오랜 시간이 요구된다는 단점이 있다.
1.6. 보험심사간호사 자격 요건
보험심사간호사가 되기 위해서는 재단법인 한국 간호평가원에서 주관하는 보험심사관리사 시험에 응시하여 자격증을 취득해야 한다. 응시자격은 세 가지 조건 중 1가지 항목에 충족되면 응시가 가능하다.
첫 번째로 보건의료 관련 학과 전문학사 이상(졸업예정자 포함)의 학력을 소지한 자이다. 두 번째로 전문학사 이상의 학력 소지자로, 보험심사 관련 실무경력이 5년 이상인 자이다. 세 번째로 2급 자격증을 취득한 후 3년 이상의 보험심사 관련 실무 경력을 갖춘 자이다.
업무의 역할과 범위에 따라 1급과 2급으로 구분되며, 1급은 진료의 난이도와 복잡성이 높은 종합병원급 이상 수준의 진료를 제공하는 의료기관, 민간보험사 등에서 직무를 담당하며, 2급은 의원 등 요양기관 등에서 보험심사 관련 직무를 담당한다.
보험심사간호사는 사회보장기본법 제3조 1호, 헌법 제34조, 의료급여법 시행규칙 제3조, 응급의료에 관한 법률 제22조 등 다양한 법규를 근거로 심사업무를 수행하고 있다. 보건의료정책과 보건의료 관련 법규에 대해 공부하고, 이를 근거로 보험자, 의료기관, 진료를 받는 대상자 등 다양한 이해 관계자들 간에서 발생하는 갈등과 진료비 관련 민원을 조정하고 중재하는 역할을 수행하게 된다.
1.7. 보험심사간호사의 역할 확대
보험심사간호사의 역할은 점차 확대되어 왔다. 과거에 보험심사는 행위별 수가에 의해 진행되...
참고 자료
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