본문내용
1. 폐렴과 관련된 고체온
1.1. 간호진단
간호진단은 "폐의 염증과 관련된 고체온"이다. 대상자는 최근 폐렴을 진단받았으며, 38.5도 이상의 발열, 빈호흡, 오한 등의 증상이 갑작스럽게 발생하였다. 간호진단 "폐의 염증과 관련된 고체온"은 대상자의 주관적 자료인 "몸이 너무 뜨겁고 아파요"와 객관적 자료인 높은 체온(39도), 빈호흡, 혈액검사상 WBC, CRP, ESR의 상승 등을 통해 확인되었다.
1.2. 간호사정
1.2.1. 주관적 자료
주관적 자료는 "몸이 너무 뜨겁고 아파요..", "얼굴은 열감이 올라오는데 춥기도 춥고…", "어지럽고 머리도 아프고 너무 힘든데…열 좀 내리게 해주세요." 이다"대상자는 몸이 너무 뜨겁고 아플 뿐만 아니라 얼굴에 열감이 느껴지면서도 춥다고 호소하고 있다. 또한 어지럽고 두통이 있으며 힘들어하는 상태라고 진술하였다. 대상자는 체온이 내려갔으면 좋겠다고 표현하고 있어 고체온으로 인한 불편감을 겪고 있음을 알 수 있다.
1.2.2. 객관적 자료
객관적 자료는 다음과 같다.
입원 시 활력 징후가 130/70-97-38.9-26으로 나타나 고체온과 빈호흡이 관찰되었다"(객관적 자료 ⑴). 또한 입술이 말라 있고 얼굴에 홍조가 있었으며(객관적 자료 ⑵), 대상자의 피부를 촉진했을 때 열감이 느껴졌다"(객관적 자료 ⑶). 혈액검사상 WBC 15.9× 10?/L, CRP 4.12mg/dL, ESR 31mm/hr 등이 모두 상승되어 있었다(객관적 자료 ⓓ). 대상자는 찡그린 표정과 웅크린 자세로 누워있어 불편감의 비언어적 표현을 보였다(객관적 자료 ⑸).
1.3. 간호목표
간호목표는 다음과 같다.
퇴원 시까지 대상자의 체온은 정상 범위에서 측정되고 고체온의 징후, 증상 및 합병증이 나타나지 않는다. 투약 및 간호 중재 후 1시간 안에 대상자의 체온이 38℃ 이하로 내려간다. 24시간 이내에 체온을 포함한 모든 활력 징후가 정상 범위에서 측정된다. 3일 안에 대상자는 고체온으로 인한 무기력, 오한, 두통 및 불편한 증상이 없다고 말한다. 1주 안에 혈액 검사상 WBC, ESR, CRP 수치가 정상범위 내에서 측정된다. 교육 후 대상자와 보호자는 체온 상승의 원인에 대해 2가지 이상 말한다. 교육 후 대상자와 보호자는 고체온 증상에 대해 2가지 이상 말한다. 교육 후 대상자와 보호자는 고체온 발생 시 중재 방법에 대해 3가지 이상 말한다.."
1.4. 간호계획 및 중재
1.4.1. 진단적 계획
진단적 계획은 대상자의 고체온 상태를 정확히 파악하기 위한 간호사의 계획이다. 간호사는 먼저 4시간마다 활력징후, 특히 체온을 규칙적으로 측정하여 변화를 관찰한다"" 이는 염증과 관련하여 체온이 상승할 수 있으므로 체온 변화를 지속적으로 확인할 필요가 있기 때문이다"". 또한 간호사는 체온상승의 요인을 사정하여 의학적 진단명인 폐렴과 관련된 체온 상승을 확인한다"". 더불어 오한이 있는지 사정하여 피부의 냉감이나 떨림으로 인한 체온 상승을 확인한다"".
1.4.2. 치료적 계획
체온 상승 시 적절한 환기유지와 옷을 가볍게 입게 하는 것은 체온 조절에 효과적이다. 신선한 공기를 계속 공급함으로써 방의 온도를 낮출 수 있기 때문이다. 또한 세계보건기구에서는 아동이 39도 이상의 열이 날 경우 해열제 사용을 권장한다. 해열제는 복용 후 30~60분이 지나면 해열 효과가 발생한다.
발열 시 탈수를 일으킬 수 있으므로 탈수를 예방하기 위해 일상적인 수분 공급 및 수분 섭취를 권장한다. 발열이 있는 아동의 경우 방 온도를 18도로 유지하는 것이 중요하다. 피부가 차거나 오한이 있을 경우 떨림으로 인해 체온이 상승할 수 있으므로 이불을 덮어주는 것이 필요하다.
1.4.3. 교육적 계획
교육적 계획"은 대상자와 보호자에게 고체온의 원인과 증상, 그리고 필요한 관리 방법에 대해 교육하는 것이다. 교육적 계획에는 체온이 오를 때 간호사에게 알리도록 교육하는 것과 체온 상승 시 필요할 경우 처방된 해열제를 복용하도록 하는 내용이 포함된다.
구체적으로, 보호자와 대상자에게 체온 상승의 원인이 폐렴으로 인한 감염임을 설명한다. 또한 고체온의 증상으로 오한, 무기력, 두통 등이 나타날 수 있음을 교육한다.
더불어 체온 상승 시 처방된 해열제 투여, 적절한 수분 섭취, 피부 노출을 통한 열 소실, 그리고 휴식과 안정 취하기 등의 중재 방법을 설명한다. 이를 통해 대상자와 보호자가 고체온 관리에 적극적으로 참여할 수 있도록 한다.
이러한 교육을 통해 대상자와 보호자는 체온 상승의 원인과 증상, 그리고 효과적인 중재 방법을 이해할 수 있게 된다. 이를 바탕으로 향후 유사한 상황에서 스스로 적절한 대처를 할 수 있을 것이다.""
1.5. 이론적 근거
간호사가 질병과 관련된 고체온에 대하여 이론적 근거를 제시하는 내용은 다음과 같다.
대상자의 체온이 정상 범위를 벗어나 상승되어 나타나는 고체온은 감염이나 염증반응으로 인해 발생할 수 있다""(양진향 저. 기본간호학 Ⅱ 프로토콜. p.35)."" 체온은 대사율과 밀접하게 관련되며, 체내의 감염이나 염증반응으로 인해 체온이 상승하게 된다. 고체온은 대사, 산소요구량을 증가시켜 혈압, 맥박, 호흡수의 상승을 야기한다""(1-?)."" 따라서 체온을 포함한 활력징후 전반적인 사정이 필요하다고 할 수 있다.
체온 측정을 위해 고막체온계를 사용하는 것이 구강, 직장 체온계보다 덜 침습적이고 편안한 방법이며, 수은이 포함된 체온계보다 안전하고 간단하면서 신속히 체온을 측정할 수 있어 임상에서 자주 쓰인다""(1-?)."" 또한 체온계마다 조금씩 결과가 다를 수 있으므로 매 측정시마다 같은 부위를 동일한 종류의 체온계로 일정한 간격으로 측정함으로써 체온의 변화 양상을 정확히 알 수 있다.
고체온 시 피부의 건조, 피부 긴장도 저하, 홍조 등의 탈수 징후가 발생할 수 있으며, 이는 대상자 상태를 파악할 수 있는 중요한 정보가 된다""(2)."" 고체온으로 인한 수분...
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