본문내용
1. 서론
뇌졸중, 뇌경색 케이스에 대한 사례보고서 서론은 다음과 같다.
김OO씨((83/FM)는 22년 12월 초 코로나 확진되었으며 전일부터 발열 호흡곤란있어 본원 ER 내원하였다. mental nearly alert하나 chilling이 심한 상태였다. 22년 고혈압을 진단 받았으며, 과거 입원 및 수술력이 있다. Acute pyelonephritis로 입원하였으며 입원 중 팔 처짐이 나타나 MRI 결과 뇌경색 소견이 보여 시술 시행하려 했지만 ICU care가 필요하여 전동하였다. 이는 코로나 감염 이후 발생한 뇌경색 환자로, 기저 질환인 고혈압과 관련하여 급성기 증상 및 검사 소견, 치료 계획 등을 보고하는 사례이다.
2. 간호정보 조사
2.1. 일반적 사항
환자 이름은 전OO이며, 성별은 M, 연령은 45세이다. 병동은 SU병동이며, 입원날짜는 2023년 9월 10일 19시 45분이다. 입원 후 기간은 5일이며, 퇴원날짜는 2020년 9월 18일이다. 간호 수행기간은 5일이다. 진단명은 "Cerebral infarction due to unspecified occlusion or stenosis of middle cerebral artery"이다. 수술명과 수술 후 기간은 없다. 주호소는 두통(Occipital, laterality Rt)이다.
현병력(OLDCART 적용)은 다음과 같다. 발병 시기(Onset)는 2023년 9월 10일 15시 20분이다. 발병 장소(Location)는 집이며, 발병 기간(Duration)은 내원 당일 13시 30분까지 정상 모습이었다가 벌초를 다녀온 후 자고 일어난 15시 20분부터 몸을 못가누는 모습과 말 어눌함, 두통이 있었다. 특성(Characteristics)은 두통, 구음장애, 안면마비(왼쪽), 상하지 운동 및 감각 저하(왼쪽)이며, 악화요인(Aggravating factor)은 뇌 혈류량 감소, 뇌혈관 협착이나 폐쇄이고, 완화요인(Relieving factor)은 뇌 혈류량 증가, 뇌혈관 개방성 유지, ICP 정상유지이다. 치료(Treatment)는 Dual antiplatelet therapy(DAPT), Statin, BP 관리이다.
2.2. 건강 관련 정보
환자의 건강 관련 정보를 살펴보면, 고혈압, 뇌경색 등의 과거력이 있으며 과거에 뇌수막염을 앓은 적이 있다고 한다. 평소 일상생활을 스스로 잘 해나가던 환자가 운전 중 팔다리에 힘이 빠지는 증상이 발생하였고, 외래 방문 당시에는 혈압이 189/90mmHg로 매우 높은 상태였다. 환자는 두통, 어지러움증 등의 증상을 호소하였으며 사지 마비 증상도 관찰되었다. 이를 통해 볼 때 고혈압 및 이전 뇌혈관 질환에 의해 뇌졸중이 발생한 것으로 추정된다. 환자는 혈압 조절과 더불어 급성 신경학적 증상에 대한 집중적인 치료와 재활 치료가 필요할 것으로 보인다""
2.3. 신체검진 결과
신체검진 결과"이다. 지남력 사정 결과, 시간과 장소에 대한 지남력은 결여되었으나 사람에 대한 지남력은 있는 것으로 확인되었다"이다. 정서상태는 불안한 것으로 관찰되었고, 의사소통은 원만한 것으로 나타났다"이다. 신경계 검진 결과, 좌측 안면마비와 좌측 상하지의 근력 저하가 관찰되었다"이다. 그리고 사경계 검진에서 동공은 대칭적이었고 대광반사도 정상인 것으로 확인되었다"이다...
