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1. 자궁근종
1.1. 정의 및 특성
자궁근종은 자궁의 평활근에서 기원하는 양성종양이다. 사마귀와 같은 군더더기(혹)로 생각할 수 있으며, 암과의 연관성은 거의 없다. 젊은 여성의 경우 빠르게 자라는 성질이 강해 자궁 전체가 자궁근종으로 바뀌는 경우도 많아 영구불임이 될 수 있다.
자궁에서 발생하는 종양 중 가장 많으며, 35세 이상의 여성 중 약 20%가 자궁근종을 갖고 있고, 유색인종 특히 흑인이 백인보다 많다. 어느 연령에도 발생되나 30~45세에 호발한다. 근종은 임신의 심각한 합병증을 일으키고 폐경관리에 혼돈을 가져오며, 보다 심각한 부인암의 진단을 모호하게 할 수 있다. 근종은 거대한 크기로 자랄 수 있고 악성화경향은 미미하며 대부분이 증상이 없어 주의 깊은 관찰 이상의 별다른 치료가 없다. 폐경기 이후에는 대개 크기가 줄어들며 새로운 근종의 발생은 드물다. 그러나 폐경기 이후에 그 크기가 증가하면 근종의 2차적 변성 중 육종성 변화나 폐경기 후 난소 혹은 그 밖의 장기에서의 에스트로젠의 분비 과다를 의심해야 한다.
1.2. 발생 부위
자궁근종의 발생 부위는 다양하다. 자궁에서 발생하는 종양 중 가장 많은 부위는 자궁체부이다. 자궁근종은 주로 자궁체부에 발생하며, 자궁경부 및 자궁질부에서도 발생할 수 있다.
자궁체부에 발생하는 근종은 점막하, 근층내, 장막하 근종 등 다양한 위치에서 생길 수 있다. 점막하 근종은 자궁내강면에 돌출되어 나오는 양상이며, 근층내 근종은 자궁근육층 내에 깊숙이 자리 잡고 있다. 장막하 근종은 자궁을 덮고 있는 복막 아래에 위치한다.
자궁경부에 발생하는 근종은 경부 상부나 측부 인대 사이에 위치하며, 자궁질부에 발생하는 근종은 매우 드물다. 다만 큰 근종이 자궁체부에서 자궁경부로 점점 자라 내려오는 경우도 있다.
또한 자궁 인대나 골반 내에서도 근종이 발견되는데, 이를 인대내 근종이라고 한다. 인대내 근종은 요관이나 혈관과 인접해 있어 진단과 수술에 어려움이 있다.""
1.3. 원인
자궁근종의 원인은 아직도 확실하지 않으며, 단지 여러 가지의 추정설이 있다.
첫째, 유전설이다. 유전인자와 관련된다는 이론으로서, 자궁근종이 흑인 등의 유색인종에서 많이 발견된다는 것이다.
둘째, 호르몬설(에스트로겐)이다. 지속적으로 상승된 에스트로겐이 자궁근종의 성장에 관여한다는 이론으로서 근종의 성장이 여성호르몬에 의존하는 경향을 보인다. 즉 자궁근종은 난소의 기능이 왕성할 때 잘 자라고 초경이전이나 폐경기 이후에는 발생이 드물며 특히 폐경기 이후엔 근종의 크기가 감소한다. 또한 난포호르몬이 포함된 경구 피임약을 복용한 여성에서 근종이 갑자기 커지는 것 등이 그 증거가 되는 것들이다. 그러나 생식연령층의 모든 여성이 에스트로겐을 분비하는데 일부여성에서만 근종이 발생하는 점 등에 의해 에스트로겐이 근종발생의 단일인자로는 보이지 않는다.
셋째, Meyer의 견해-세포 둥지설이다. 근벽에서 미성숙한 근세포를 관찰로 미성숙근세포가 에스트로겐자극이 지속되어 근종으로 발육한다는 것이다.
이처럼 자궁근종의 정확한 발생 원인은 아직 밝혀지지 않았지만, 유전적 요인과 에스트로겐 등 호르몬적 요인이 복합적으로 관여하는 것으로 추정되고 있다.
1.4. 종류
자궁근종의 종류는 크게 점막하 근종, 근층내 근종, 장막하 근종, 기생성 근종, 인대내 근종, 유경성 근종 등으로 나눌 수 있다.
점막하 근종은 자궁내막 하층에 발생한 근종으로, 가장 예후가 나쁘다. 합병증이 가장 많고 작은 크기로도 출혈의 원인이 되기 쉬우며, 육종변성의 위험이 크다. 또한 감염, 화농, 괴사가 되기 쉽고 방사선 치료에 내성이 있다.
근층내 근종은 자궁근층 내 깊숙히 위치하는 것으로, 자궁의 크기 자체가 커지면서 자궁내막의 면적이 증가하여 월경량이 증가하게 된다. 하지만 자각증상이 없는 것이 특징이다.
장막하 근종은 자궁을 덮고 있는 복막 바로 아래에서 발생한다. 근종이 늘어져서 경(pedicle)을 형성하기도 하며, 자각증상이 없는 것이 특징이다.
기생성 근종은 자궁혈관보다 대망혈관(omental vessel)으로부터 혈액공급을 많이 받게 되어 자궁근종의 경(pedicle)이 얇아지며, 후에 소멸되어 자궁에서 완전히 분리되는 경우를 말한다. 임신, 난소종양과의 감별이 요구된다.
인대내 근종은 광인대의 두엽사이에 근종이 존재하는 경우로, 요관과 장골혈관에 인접한 해부학적 위치로 인해 진단과 수술시 문제가 된다.
유경성 근종은 경(pedicle)을 이루면서 자라나 자궁경부나 질내로 이탈된 형태로, delivered myoma라고도 한다.
1.5. 증상
자궁근종의 주요 증상은 다음과 같다.
첫째, 월경이상이다. 자궁근종 환자에서는 월경량이 늘어나고 월경주기가 늦어지거나, 간혹 자궁 내의 불규칙한 출혈이 있다. 출혈은 주로 점막하 근종에서 많이 발생하고, 그 다음으로는 근층내 근종이 많으며, 장막하 근종도 드물게 출혈 증상이 나타난다. 출혈의 직접적인 원인은 근종과 정상 근육 및 자궁내막이 벗겨져 나가는 박리현상 때문이다. 자궁내강면 조직의 증대, 특히 점막하근종이 심할 경우 출혈이 더 잘 발생한다. 또한 난소의 내분비 영향으로 내막이 항상 지나치게 증식되거나 군살(식육)형성되어도 출혈이 일어날 수 있다. 점막하 근종이 감염, 괴사되어(뭉그러져서) 불규칙한 출혈을 일으키기도 한다. 근종이 근육층을 압박하여 자궁내막의 충혈을 일으키거나, 자궁수축력이 저하되어 출혈이 생기기도 한다.
둘째, 복부의 종괴 및 압박증상이다. 비교적 큰 근종은 배에서 만져지고, 매우 큰 거대자궁근종은 배에 바가지를 엎어놓은 것처럼 불룩 솟아 나오기도 한다. 이러한 종괴는 방광을 압박하여 빈뇨, 뇨의급박, 뇨저류 등의 증상을 일으킬 수 있다. 또한 직장을 압박하면 때때로 변비 및 배에 가스가 차고, 뻐근한 복부팽만 증상을 유발한다. 아랫배의 골반강 조직을 압박하면 아랫배가 아프거나 (하복부의 동통) 및 허리가 시큰거리고 아픈 (요부산통)등의 증상을 초래할 수 있다.
셋째, 빈혈과 어지러움증이다. 중요한 증상에 속하는데, 장기적으로 다량의 출혈이 있으면 빈혈을 흔히 일으킨다. 이로 인해 어지러움증이 동반될 수 있다.
넷째, 심계항진(가슴이 두근거림), 피로, 요부산통(허리가 시큰거리고 아픔), 면색위황(얼굴이 창백해지거나 누렇게 뜸) 등의 증상이 나타날 수 있다.
1.6. 신체적 징후
자궁근종의 신체적 징후에 대해서는 다음과 같다.
복부 촉지에 의해 자궁근종을 진단할 수 있다. 자궁근종은 복부의 종양을 촉지함으로써 진단할 수 있는데, 이 종양은 단단하고 불규칙한 결절성 윤곽으로 되어 있으며 복부에 가득 차있는 특징이 있다. 또한 압통이 없다는 것이 특징적이다.
양손 골반 진찰로도 자궁근종의 진단이 가능하다. 자궁표면에 나타난 결절은 질내에 손가락을 넣고 다른 한 손을 복부표면에 맞대면 촉지할 수 있다. 하지만 진찰 시 마취가 필요할 수 있고, 비대하거나 신경이 예민한 환자에서는 자궁의 윤곽을 알아내기 어렵다. 또한 자궁경부 후부에서 촉지되는 단단한 구상의 덩어리가 근종인지 아니면 후굴된 자궁저부인지 구별하기 어려운 경우도 있다.
장막하 근종의 경우 측면에서 딱딱한 덩어리가 촉지되어 난소의 종양인지 구별하기 어려운 경우도 있다. 염증이나 다른 종양과도 감별이 필요한데, 자궁부속기에 있는 혹은 자궁에 단단히 유착되어 있어 자궁근종처럼 느껴지는 경우도 있다. 골반종양의 시초가 자궁보다는 난소라고 의심될 때에는 개복술이 필요할 수 있다.
점막하 근종은 자궁내에 위치해 있고 팽대와 불규칙성을 볼 수 없어 진단이 어렵다. 이런 경우에는 진단적 소파 수술이 필요하다.
1.7. 이차성 변성
자궁근종의 이차성 변성은 다음과 같다"
가. 초자화(초자양 변성 Hyaline degeneration)는 2차 변성 중 가장 많으며 작은 근종을 제외하고는 거의 모든 근종에서 어느 정도의 변화를 볼 수 있다. 이는 근종 자체의 혈액공급 장애로 발생한다. 절개한 단면은 근종의 소용돌이 형태가 사라지고 조직이 균일하게 보인다"
나. 낭포화(낭포기성 변성 Cystic degeneration)는 초자양 변성이 액화하여 투명액이나 젤라틴 물질을 포함한 물주머니(낭강: cystic cavity)를 형성하는 것을 말한다. 임신 및 난소종양과 감별진단을 요한다"
다. 석회화 변성(Calcification)은 폐경기 이후의 장막하 근종이 혈액순환 장애로 허혈성 괴사가 형성된 후 인산칼슘, 탄산칼슘 등이 근종에 침착하여 돌처럼 단단해지는 것으로 과거에는 자궁결석이라고도 하였다"
라. 감염과 화농(Infection and Suppuration)은 근종이 자궁강 내로 돌출하면서 자궁 내막이 얇아지거나 육경이 꼬여 괴사된 조직에 연쇄상구균 등이 화농성 병변을 일으키는 것으로 점막하 근종에서 가장 많이 발생된다"
마. 괴사(Necrosis)는 근종에 혈액공급 장애, 심한 감염 또는 육경성 근종의 염전으로...
