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1. 조현병 환자의 폭력위험성 사정과 간호중재
1.1. 조현병 간호진단: 폭력위험성(Risk for Other-directed Violence)
조현병 간호진단: 폭력위험성(Risk for Other-directed Violence)은 타인에게 신체적, 정서적, 성적으로 상해를 입힐 수 있는 행위의 위험이 있는 상태를 의미한다. 조현병 환자들은 질병 특성상 정신병적 증상으로 인해 폭력적 행동을 보일 수 있는데, 이는 환청이나 망상과 같은 양성 증상, 병식 결여, 약물 비순응 등이 주된 요인이다.
조현병 환자의 폭력위험성 사정을 위해서는 주관적 자료와 객관적 자료를 모두 사정해야 한다. 주관적 자료로는 환자의 언어적 표현, 환청이나 망상의 내용 등을 확인할 수 있다. 예를 들어 "사람들은 모두 죄인이라고 해요.", "죄인은 죽음으로 죗값을 치러야 합니다.", "다 죽어야 합니다."와 같은 언어적 표현이나, "소리가 들려서, 나도 모르게 듣고 있어요.", "계시가 내려올 때, 제가 심판을 해야합니다."와 같은 환청이나 망상의 내용을 통해 폭력위험성을 파악할 수 있다.
객관적 자료로는 행동 관찰, 의무기록 확인 등을 통해 확인할 수 있다. 예를 들어 조용하다가도 칼을 들고 돌아다니거나 가족에게 욕설을 하고 "다 죽어야 한다"는 등 위협적인 말을 자주 하는 경우, 사람들이 웃으면서 대화할 때 본인을 비웃는다고 생각하여 위협적으로 노려보고 욕설을 하는 경우, 약물 치료를 거부하면서 흥분하며 물건을 부수거나 던지고 공격적인 언어와 행동을 보이는 경우 등이 이에 해당한다.
이러한 주관적, 객관적 자료를 토대로 볼 때, 조현병 환자의 폭력위험성은 환청, 망상, 병식 결여, 약물 비순응 등의 증상과 깊은 관련이 있음을 알 수 있다. 따라서 이들 증상을 효과적으로 관리하고 환자-의료진 간의 치료적 관계를 형성하는 것이 폭력위험성 관리의 핵심이라고 할 수 있다.
1.2. 간호사정
1.2.1. 주관적 자료
주관적 자료에 따르면 대상자는 "사람들은 모두 죄인이라고 해요.", "죄인은 죽음으로 죗값을 치러야 합니다.", "다 죽어야 합니다."라고 말하며 피해망상과 과대망상을 나타내고 있다. 또한 "소리가 들려서, 나도 모르게 듣고 있어요.", "계시가 내려올 때, 제가 심판을 해야합니다."라고 하여 환청과 자신이 신의 심판자라는 망상을 보이고 있다. 이를 통해 대상자가 정신병적 증상으로 인한 폭력위험성이 있음을 알 수 있다."
1.2.2. 객관적 자료
객관적 자료는 다음과 같다.
(1) 대상자는 조현병(schizophrenia) 진단을 받았다"". 조현병은 만성 정신질환으로, 환자들은 자주 잘못된 생각과 지각을 경험하며 타인에게 해를 가할 위험성이 있다"".()
(2) 대상자는 종종 제자리에서 원을 그리거나 앞뒤로 끊임없이 걸어다니고 숨소리가 커지며 손톱을 물어뜯는 등 불안정, 초조한 행동 양상을 보였다"".(
1.3. 간호목표
1.3.1. 단기목표
단기목표는 다음과 같다:
① 3일 안에 대상자가 욕설 섞인 혼잣말을 하지 않는다. 대상자가 입원 초기에 자주 작은 목소리로 욕설이 섞인 혼잣말을 하는 모습이 관찰되었다. 하지만 약물 투여와 간호중재를 통해 3일 만에 이러한 행동이 감소하였다. 이는 대상자의 현실 인식이 회복되고 증상이 조절되었음을 나타낸다.""
② 4일 안에 대상자의 행동이 차분하고 안정되어 있다. 입원 초기 대상자는 불안정한 행동, 즉 종종 제자리에서 원을 그리거나 앞뒤로 끊임없이 걸어다니고 손톱을 물어뜯는 등의 모습을 보였다. 그러나 약물 투여와 안정된 환경 조성, 그리고 주기적인 관찰과 중재를 통해 4일 만에 대상자의 행동이 안정되었다.""
③ 5일 안에 대상자는 1가지 이상 현실에 근거한 언어적 표현을 한다. 초기 면담에서 대상자는 여전히 본인이 '심판집행자'라는 망상적 사고를 보였으며, 현실성 있는 언어적 표현을 하지 못하였다. 하지만 약 5일간의 치료적 중재 후, 대상자가 자신의 상황을 일부 인정하고 현실에 근거한 언어로 표현하기 시작하였다.""
④ 5일 안에 대상자는 환청의 횟수가 감소했다는 언어적 표현을 한다. 초기 면담에서 대상자는 하루 3-4회 정도 환청이 들린다고 호소하였다. 그러나 약물 치료와 더불어 환청에 대처하는 방법을 교육하고 실천하도록 한 결과, 5일 만에 환청의 빈도가 감소하였음을 대상자 스스로 표현하였다.""
⑤ 7일 동안 대상자는 타인에게 폭력적인 행동을 하지 않는다. 입원 초기 대상자는 때때로 공격적인 언어와 행동을 보였으나, 약물 투여와 안전한 환경 조성, 그리고 지속적인 관찰과 중재를 통해 7일 동안 타인에 대한 폭력적 행동이 관찰되지 않았다.""
1.3.2. 장기목표
장기목표 ① 입원기간동안 대상자는 타인에게 폭력적인 행동을 하지 않는다.""
이는 대상자의 폭력 위험성을 줄이고 타인의 안전을 보장하기 위한 목표이다. 조현병 환자들의 경우 증상의 특성상 폭력적인 행동을 보일 수 있기 때문에 이를 예방하고 관리하는 것이 중요하다. 입원 기간 동안 약물 치료와 정신치료, 환경 조성 등 다각도의 간호중재를 통해 대상자의 폭력 행동을 억제하고 안전한 상태를 유지하도록 하는 것이 이 목표의 핵심이다.""장기목표 ② 1달 안에 대상자는 환청 증상이 없다는 언어적 표현을 한다.""
이는 대상자의 양성 정신병적 증상인 환청을 관리하고 증상의 호전을 확인하기 위한 목표이다. 환청은 조현병 환자의 폭력성을 증가시키는 주요 요인으로 알려져 있어, 환청 증상의 감소는 폭력 위험성 감소에 직결된다. 약물 치료와 다양한 대처기전 교육, 현실 지향적 의사소통 등을 통해 1개월 내에 환청 증상이 감소하고 대상자가 이를 언어적으로 표현할 수 있도록 하는 것이 이 목표의 내용이다.""
1.4. 간호계획 및 이론적 근거
간호계획 및 이론적 근거는 다음과 같다.
진단적 계획에서는 대상자의 언어적 표현, 행동 양상을 자주 관찰하여 폭력적인 징후에 유의하고, 대상자의 불안, 흥분, 초조, 긴장 등의 불안정한 감정 상태와 폭력 행동을 유발하는 요인을 사정한다. 또한 환청의 유무와 내용, 망상 증상을 확인한다. 이는 폭력 위험성을 조기에 감지하고 예방할 수 있는 기반이 되기 때문이다. 폭력적 징후가 있을 때 즉각적인 중재가 가능하도록 관찰이 중요하며, 증가한 불안, 흥분, 동요 등의 불안정한 감정 상태가 공격적이거나 폭력적인 행동으로 확대될 수 있기 때문이다. 또한 환각과 같은 양성 정신병적 증상이 있을 때 폭력 위험성이 더욱 증가하며, 특히 환청에 지시하는 내용이 있으면 이를 따라 폭력이 행동화될 수 있다. 망상 또한 공격성, 적대적 태도, 폭력적 행동 가능성을 높이는 요인이다."
치료적 계획에서는 과도한 환경적 자극이 불안을 증가시키고 환청, 폭력 행동을 촉발할 수 있으므로 안정적인 환경을 조성한다. 날카롭거나 위험한 물건을 제거하여 대상자가 흥분할 때 자신 또는 타인에게 상해를 가하지 못하도록 한다. 또한 현실에 초점을 맞춘 명확하고 구체적인 의사소통으로 현실감을 높이고, 비판이...
