소개글
"투약오류 은폐"에 대한 내용입니다.
목차
1. 서론
1.1. 투약의 중요성
1.2. 투약오류의 심각성
2. 투약오류의 이해
2.1. 투약오류의 정의
2.2. 투약오류의 유형
3. 투약오류 사례 분석
3.1. 환자 착각으로 인한 투약오류
3.2. 약물 과다 투여로 인한 투약오류
3.3. 약물 혼돈으로 인한 투약오류
3.4. 주사 경로 오류로 인한 투약오류
3.5. 약물 용량 오류로 인한 투약오류
4. 투약오류 예방을 위한 해결방안
4.1. 교육을 통한 개선 방안
4.2. 체계 개발을 통한 개선 방안
4.3. 전담 팀 운영을 통한 개선 방안
5. 결론
6. 참고 문헌
본문내용
1. 서론
1.1. 투약의 중요성
투약은 질병의 회복과 예방, 건강증진을 목적으로 인체에 의약품을 이용하는 중요한 행위이다. 간호사는 투약 업무를 직접 수행하며 그에 따른 책임을 져야 한다. 투약업무는 전체 간호 업무의 20% 이상을 차지하고 있으며, 가장 많은 시간이 소요되는 중요한 활동이다. 투약이 간호사가 하는 업무의 30%이상을 차지하고 있을 뿐만 아니라, 간호사가 환자에게 직접 투여한 경우가 대부분이다. 간호사가 약에 대한 충분한 지식을 가지고 있고 약물 투여 전후로 확인의 의무, 주의의 의무, 설명의 의무를 준수한다면 투약오류 발생을 예방할 수 있다. 따라서 간호사의 투약업무는 환자의 건강과 생명과 직결되기 때문에 매우 중요하다고 볼 수 있다.
1.2. 투약오류의 심각성
투약오류의 심각성은 매우 크다고 할 수 있다. 투약은 간호업무 중 가장 중요하고 빈번한 업무이지만 간과해서는 안 될 위험성이 있기 때문이다. 투약 오류 발생 시 환자에게 심각한 결과를 초래할 수 있으며, 이는 환자의 건강과 생명에 직결될 수 있다.
투약오류는 15.1%로 병원에서 발생하는 사고 유형 중 가장 많은 부분을 차지하고 있다. 간호사의 투약오류가 53%로 가장 높은 비중을 차지하고 있어 간호사가 가장 큰 위험 요인이라고 볼 수 있다. 특히, 신규 간호사의 경우 투약오류 발생률이 30.4%로 매우 높은 편이다. 이는 간호사들이 투약 과정에서 발생할 수 있는 위험성을 충분히 인지하지 못하고 있음을 보여준다.
투약오류로 인해 환자는 질병에 걸리거나 기존 질병이 악화될 수 있으며, 심각한 경우 환자의 사망으로 이어질 수 있다. 실제로 제주대병원, 가천 길병원, 한양대학병원 등의 사례에서 투약오류로 인해 환자가 사망하는 사고가 발생했다. 이처럼 투약오류는 치명적인 결과를 초래할 수 있기 때문에 매우 심각한 문제라고 할 수 있다.
또한 투약오류로 인한 의료 사고는 해당 의료기관과 의료진에게도 큰 부담을 초래한다. 사고 발생 후 관련 의료진에 대한 형사 및 민사상 책임 추궁, 병원 신뢰도 하락, 의료기관의 경제적 손실 등의 문제가 발생할 수 있다. 이처럼 투약오류는 환자뿐만 아니라 의료기관 전체에 막대한 영향을 미칠 수 있는 위험한 행위라고 할 수 있다.
따라서 투약오류의 심각성을 인지하고 이를 예방하기 위한 적극적인 대책 마련이 필요하다. 특히 간호사들의 투약 안전 의식 제고와 체계적인 교육 프로그램 마련 등이 시급한 과제라고 할 수 있다.
2. 투약오류의 이해
2.1. 투약오류의 정의
투약오류는 약이 처방되어 환자에게 투여되는 모든 과정에서 발생하는 오류를 말한다. 투약오류는 관련 전문가가 업무수행과 그 절차를 포함하여 처방, 처방절차, 약품명, 포장, 혼합, 분포, 조제, 및 투약과 교육, 모니터링 그리고 처방, 조제 및 투약 시스템과도 연관된다. 투약 오류로 인해 환자는 질병에 걸리거나 질병이 악화될 수 있다.
2.2. 투약오류의 유형
투약오류의 유형은 다음과 같다.
첫째, 투약의 불이행이다. 처방된 약물이 투여되지 않은 경우를 말한다. 둘째, 부적절한 용량의 투여이다. 처방된 약물보다 적거나 많은 양의 약물이 투여된 경우를 말한다. 셋째, 처방 이외의 약물 투여이다. 의사의 처방이 없는 약물을 투여한 경우를 말한다. 넷째, 다른 제형의 약물 투여이다. 처방된 약물을 다른 형태의 약물로 투여한 경우를 말한다. 다섯째, 투약시각 오류이다. 계획된 투약시간에 맞추어 투여하지 않은 경우를 말한다. 여섯째, 투약경로 오류이다. 약물의 형태는 처방과 일치하나 다른 경로로 투약한 경우를 말한다. 일곱째, 질 낮은 약물의 투여이다. 물리적, 화...
참고 자료
이종률외, 수문사, <간호관리학임상실습지침서>, 2018
염영희외 9명, 수문사, <간호관리학>, 2017
나병진. 간호사가 인지하는 병원의 안전분위기와 투약오류 보고장애[석사학위논문] 광주: 전남대학교;2010
대법원 1998. 1. 23. 선고 97도2124 판결 [의료법위반] > 종합법률정보 판례
염영희외 11명, 수문사, <간호관리학>, 개정 6판 p:763, 765
간호사의 투약 근접오류경험의 영향 요인과 결과, 한국간호과학회, 박진희, 이은남, 2019.10.
간호사의 투약오류에 대한 인식과 경험, 한국자료분석학회, 이순영, 김은경, 2012.12.
중소병원 간호사의 투약 근접오류경험 영향요인, 한국콘텐츠학회논문지, 노미희, 정경희2020.10.
투약오류 유형분석및 간호사의 투약오류 경험, 삼육대학교 보건복지대학원, 백영심, 2015.
의약품 사용과오 예방을 위한 가이드라인, 보건복지부, 2008.
MSD 매뉴얼 일반인용
기본간호학Ⅰ,Ⅱ, 현문사, 2019, 양선희 외
투약 오류에 환자 도주...정신 나간 정신병원, YTN, 2016.12.29.
투약오류에 환자도주 정신나간 정신병원, 서울정보소통광장, 2016.12.29.
15세 환자 약물 과다 숨지게 한 정신병원, 중앙일보, 조한대, 2016.03.28.
간호사가 약물 잘못 투약해 군인 사망, 길병원 증거 은폐 정황 드러나, 한국일보, 이환직, 2016.06.20.
‘약물 투입' 실수로 20대 군인 사망…간호사 '금고형', 중앙일보, 2016.06.20.
간호사 주사 잘못 놔 ´군인 사망´...길병원 어디까지 은폐하려 했나, 헬스라이프, 윤혜진, 2016.06.20.
손가락 수술 군인 숨져···가천대 길병원, 증거은폐도 조직적, 일요경제, 신관식, 2016.06.20.
4개월차 간호사가 주사...포천병원 환자 의료사고 사망, 중앙일보, 이정현, 2014.10.13.
병원 과실로 환자 사망해도 해당 직원 퇴직하면 '끝?', 중부일보, 이정현, 2014.10.13.
진통제 과다투여 사망…경찰 “한양대병원 의료진이 은폐”, KBS뉴스, 2020.03.20.
“한양대병원 의료진이 은폐”…경찰, ‘진통제 과다 투여 사망’ 사건 기소의견 송치, KBS뉴스, 2020.03.20.
'진통제 과다투여·사고 은폐' 한양대병원 의료진 검찰 송치, 연합뉴스, 김주환, 2020.03.20.
의약품 입고부터 투약까지 실시간 관리, 데일리메디, 김도경,2016.10.25.
투약 교육프로그램이 투약간호, 투약오류 및 투약지식에 미치는 효과, 가천대학교 간호대학원, 이은경, 2006.08.
중소병원 간호사의 투약 근접오류경험 영향요인, 한국콘텐츠학회논문지, 노미희, 정경희. 2020.10.
비정규 투약·응급처방·주사약…투약 오류 많았다, 아시아경제, 정종오, 2016.10.17.
간호사의 투약 근접 오류경험의 영향 요인과 결과, 한국간호과학회, 박진희, 이은남, 2019.10.
