소개글
"보험심사관리사"에 대한 내용입니다.
목차
1. 보험심사간호사의 역할
1.1. 보험심사간호사의 정의
1.2. 보험심사간호사의 주요 역할
1.2.1. 의료이용도관리와 사례관리자 역할
1.2.2. 재정분석가 역할
1.2.3. 조정자 역할
1.3. 보험심사간호사의 자격과 요건
1.4. 보험심사간호사의 업무 수행 근거
1.4.1. 관련 법규 및 규정
1.4.2. 진료비 지불제도에 대한 이해
2. 병원행정사의 역할 및 필요성
2.1. 병원행정사의 정의 및 자격 특징
2.2. 병원행정사의 주요 역할
2.3. 병원 규모 증가와 업무 복잡화에 따른 병원행정사의 필요성
3. 보험청구 심사자의 업무 및 역할
3.1. 건강보험 국민의료보장 체계
3.2. 요양급여 비용 청구 및 심사 프로세스
3.3. 보험청구 심사자의 주요 업무
4. 상대가치점수와 요양기관 종별 가산율
4.1. 수가 구성 요소
4.2. 요양기관 종별 가산율 적용 기준
4.3. 예외 적용 항목
5. 건강보험 및 의료급여 본인부담제도
5.1. 건강보험 본인부담 제도
5.1.1. 입원, 외래, 선별급여 항목별 본인부담률
5.1.2. 본인부담 경감 제도
5.2. 의료급여 본인부담 제도
5.2.1. 수급권자 유형별 본인부담률
5.2.2. 본인부담 보상제 및 상한제
6. 참고 문헌
본문내용
1. 보험심사간호사의 역할
1.1. 보험심사간호사의 정의
보험심사간호사는 보험 관련 공공기관이나 의료기관, 일반 보험사 등에서 의료급여, 건강보험, 산재보험, 자동차보험 등 보험과 관련하여 발생하는 진료비의 적정성을 심사하고 객관적인 증빙자료 등을 첨부하여 진료비를 청구하는 전문가이다.
1.2. 보험심사간호사의 주요 역할
1.2.1. 의료이용도관리와 사례관리자 역할
의료이용도관리와 사례관리자 역할은 보험심사간호사가 수행하는 핵심적인 기능 중 하나이다. 보험심사간호사는 의료 환경 변화에 능동적으로 대응하여 퇴원 후 진료비 청구 전에 검토하는 기존의 행위별 수가 기반 심사체계에서 벗어나, 재원 중 심사업무체계를 도입하였다. 재원 중 심사체계 도입으로 심사평가원의 심사기준에 대한 피동적인 대응에서 벗어나, 사전에 예방하는 의료이용도 관리와 사례관리 개념을 활용하여 심사업무에 적용하고 있다.
이를 통해 보험심사간호사는 의료의 질 향상과 표준화에 기여하게 된다. 입원이 적정한지, 검사가 적정한지 등 환자에게 제공되는 의료서비스의 적정성 여부를 검토하는 의료이용도관리와 환자의 사례를 전체적인 시각으로 진료시작에서 퇴원 후까지 의료서비스에 대하여 검토하고 사례관리를 통합하여 관리하는 역할을 수행한다. 이를 통해 보험심사간호사는 의료의 질 향상과 표준화를 촉진하는 역할을 담당한다고 볼 수 있다.
1.2.2. 재정분석가 역할
보험심사간호사의 재정분석가 역할은 입원이나 외래환자 진료내역에 대해서 재원 중 심사와 질 관리, 사례관리를 연계해 병원 전체 수입에 대한 분석 업무를 하는 것이다. 보험심사간호사는 병원 진료수입을 과별, 의사별, 항목별, 수입 분류별, 보험종별 분석을 하여 병원경영분석과 연계해 수익 증대방안에 대한 의료진과 지속적인 의사소통으로 경영활성화에 기여하는 역할을 수행한다. 이를 통해 병원의 재정상태를 면밀히 파악하고 수입 증대를 위한 방안을 모색할 수 있게 된다.
1.2.3. 조정자 역할
보험심사간호사의 조정자 역할은 의료이용도관리나 사례관리를 위해 의료진 간, 부서 간 조정자로서의 역할이 중요시되면서 그 중간 역할을 한다. 병원과 심사기구인 심사평가원과의 의견 차이에 관하여 양측의 조정자로 역할을 수행한다. 그리고 요양기관과 심사평가원간의 갈등을 최소화하고 진료비심사에 대해서 신뢰를 높이는 역할을 한다."
1.3. 보험심사간호사의 자격과 요건
보험심사간호사의 자격과 요건은 다음과 같다.
보험심사간호사가 되기 위해서는 재단법인 한국간호평가원에서 주관하는 보험심사관리사 시험에 응시하여 자격증을 취득해야 한다. 응시자격은 세 가지 조건 중 1가지 항목에 충족되면 응시가 가능하다. 첫 번째로 보건의료 관련 학과 전문학사 이상(졸업예정자 포함)의 학력을 소지한 자이다. 두 번째로 전문학사 이상의 학력 소지자로, 보험심사 관련 실무경력이 5년 이상인 자이다. 세 번째로 2급 자격증을 취득한 후 3년 이상의 보험심사 관련 실무 경력을 갖춘 자이다.
업무의 역할과 범위에 따라 1급과 2급으로 구분하며, 1급은 진료의 난이도와 복잡성이 높은 종합병원급 이상 수준의 진료를 제공하는 의료기관, 민간보험사 등에서 직무를 담당하며, 2급은 의원 등 요양기관 등에서 보험심사 관련 직무를 담당한다.
1.4. 보험심사간호사의 업무 수행 근거
1.4.1. 관련 법규 및 규정
보험심사간호사의 업무 수행 근거인 관련 법규 및 규정은 다음과 같다.
보험심사간호사는 사회보장기본법 제3조 1호, 헌법 제34조, 의료급여법 시행규칙 제3조, 응급의료에 관한 법률 제22조 등 다양한 법규를 근거로 심사업무를 수행한다. 이를 통해 보건의료정책과 보건의료 관련 법규에 대한 실무와 이론적 지식으로 보험심사와 관련된 업무를 수행하게 된다.
또한 요양급여 비용에 대한 심사는「국민건강보험법」에 법적인 근거를 두고 있다. 이에 따라 보험심사간호사는 진료비 심사 업무를 수행하게 된다.
그 밖에도 의료법, 약사법, 자동차 손해 배상 보장법, 산업재해보상보험법, 의료급여법, 영유아보육법 등 보건의료 행정업무에 관한 다양한 법규를 근거로 보험심사 관련 업무를 수행한다.
1.4.2. 진료비 지불제도에 대한 이해
진료비 지불제도에 대한 이해는 보험심사간호사가 업무를 수행하는 데 있어 필수적이다. 우리나라의 주요 진료비 지불제도에는 행위별 수가제, 포괄수가제, 인두제, 봉급제, 총액계약제, 일당진료비 방식 등이 있다.
행위별 수가제는 환자의 치료를 하고 받는 보험에서 정한 공정 진료비를 의미하며, 장점으로는 환자에게 충분한 양질의 의료서비스 제공이 가능하고 신의...
참고 자료
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[데일리메디 고재우 기자] 병원행정사를 보건의료인력에 포함시키는 법안이 추진된다. http://www.dailymedi.com/detail.php?number=850468
메디포뉴스 최지현 기자 보험심사간호사가 하는 일, 궁금하세요?
http://medifonews.com/news/article.html?no=28261
http://www.casemanager.or.kr/page.php?Main=3&sub=1<보험심사간호사회>
https://www.law.go.kr/LSW/detcInfoP.do?detcSeq=58264<국가법령정보센터>
https://youtu.be/8C1n5H4QAwM
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