본문내용
1. 대동맥판막 협착증
1.1. 역학
대동맥판막 협착증의 역학은 다음과 같다.
대동맥판 협착(Aortic stenosis: AS)은 만성 판막질환 환자의 1/4에서 발생되며 환자의 80%가 남자이다. 발생원인은 거의 대부분이 후천성 류마티스 열로 인해 일어나게 되며 노인환자에서는 흡연, 고혈압, 과체중, 당뇨병, 연령 증가 등의 위험인자에 의해 생기는 대동맥의 죽상경화증으로부터 발생되기도 하고 대동맥판막의 퇴행성 변화 및 석회화로 판막이 좁아져 혈액순환에 장애가 발생하여 생긴다. 또 대동맥판의 선천성 기형으로 오는 경우도 있다.
서구에서 보고된 바에 따르면 65세 이상 고령 인구의 약 2%, 85세 이상에서는 약 5%에서 관찰된다고 하며 우리나라에서도 인구의 고령화와 함께 환자수가 증가하는 추세이다. 대동맥판막 협착증 환자에서 흉통, 실신, 심부전 등의 증상이 발생하면 이후 2년 생존률이 50%, 5년 생존률이 20%로서 평균 생존 기간이 1-3년에 불과할 만큼 치명적인 질환이다.
1.2. 병태생리
대동맥판막 협착증의 병태생리는 다음과 같다. 성인에서 대동맥판막구의 정상 면적은 체표면적당 3.0-3.5cm²이며 0.5-0.7cm²이하로 좁혀지게 되면 심박출량 감소, 폐울혈로 인한 호흡곤란과 협심증, 실신등이 일어나게 된다. 대동맥판구의 면적이 점차 좁아짐에 따라 대동맥으로 혈액을 내보내기 위하여 좌심실의 압력이 증가하므로 좌심실과 대동맥과의 압력의 차이가 생기며, 압력차가 50mmHg 이상이면 증상이 나타난다. 협착정도가 심할 때는 좌심실의 압력이 150mmHg이상 올라가기도 한다. 이를 보상하기 위하여 점점 좌심실이 비후해지고 이로 좌심실 탄성이 감소는 좌심방압의 상승과 좌심방 비후로 보상하면서 좌심실 충만을 유지하려고 한다. 그러나 심방세동이나 방실해리와 같이 좌심방 수축의 이상으로 좌심실이 도움을 받지 못하면 증상이 급격히 악화된다. 아무리 좌심실의 압력이 증가한다 해도 300mmHg를 초과하기는 어렵다. 안정시에는 심박출량을 유지할 수 있으나 점차 운동시 심박출량의 증가가 원활하지 않고 더 진행시 심박출량과 좌심실-대동맥의 압력차가 감소하며 좌심방압, 폐동맥압, 우심실압이 상승하여 좌심부전, 우심부전이 초래된다. 한편으로 심박출량이 더 이상 증가하지 못하므로 뇌의 불충분한 혈류로 실신상태가 나타날 수 있고, 또한 비후된 좌심실로 심근 산소요구량이 증가하고 관상동맥 혈류가 원활하지 않아 관상동맥 협착이 없는데도 심근 허혈을 유발시켜 흉통을 느끼게 한다.대동맥판막 협착증의 주요한 세 가지 유형은 다음과 같다.
첫째, 퇴행성 대동맥판막 협착(degenerative aortic stenosis)은 노인에서 동맥경화성 병변으로 인해 대동맥판막 협착이 오는 경우로, 70세 이상의 환자에서 관찰되는 대동맥판막 협착의 가장 흔한 원인이다. 교련융합은 없이 판막첨들이 심한 석회화 소견을 보인다.
둘째, 석회성 대동맥판막 협착(Calcific aortic stenosis)은 이첨 대동맥판이 중요한 원인이다. 이첨 대동맥판막은 전체 인구의 약 2% 빈도에서 관찰되는데 보통 소아에서는 별반 증상이 없다가 40-50대에 들면서 섬유석회성 변성을 일으키면서 협착증을 일으킨다. 70세 이하의 성인에서 대동맥판막 협착이 단독 병변으로 있을 때의 가장 흔한 원인이다. 그러나 이첨대동맥판막을 가진 환자들 중에서도 일생동안 정상적인 기능을 가지고 살아가는 경우도 있다.
셋째, 류마티스성 대동맥판막 협착(rheumatic aortic stenosis)은 과거에서는 높은 빈도를 보였으나 최근에 선진국들에서는 그 빈도가 감소했다. 판막엽의 비후 및 교련융합을 보이며, 판막엽의 유동성 상실로 인해 대동맥판막 폐쇄부전을 동반할 때가 많다. 승모판막이나 삼첨판막의 병변과 동반되는 경우도 종종 있다.
1.3. 증상 및 징후
대동맥판막 협착증 환자의 일반적인 증상 및 징후는 다음과 같다.
대동맥판막 협착증의 초기에는 별다른 증상이 없을 수 있으나, 협착이 심해지면서 점차 증상이 발현된다. 일반적으로 협착증 환자들은 30~40세 경까지는 별다른 증상이 없이 지내다가, 점차 협심통, 실신, 호흡곤란 등의 주요 증상을 보인다. 심한 경우에는 폐수종과 기좌호흡, 야간성 발작성 호흡곤란 등이 나타난다. 또한 일시적인 부정맥이 올 수 있으며, 맥박은 규칙적이다. 심방세동이 생기면 승모판 질환의 합병증을 의심할 수 있다.
혈압의 경우 일반적으로 정상 범위이나, 말기에는 일회 심박출량의 감소로 수축기압이 하강되며 맥압이 낮아진다. 울혈성 심부전의 결과로 극심한 허약상태와 피로, 부종, 간비대 등이 동반된다.
진단을 위해서는 좌심도자검사를 실시하여 대동맥과 좌심실 간 압력차를 확인할 수 있으며, 심전도 상에서 좌심실 비대를 볼 수 있다. 또한 흉부 X선 검사에서 좌심실과 좌심방의 비대, 우심부전 시 폐동맥과 우심실 확대, 폐혈관상의 증가 등이 관찰된다.""
1.4. 진단 및 검사
대동맥판막 협착증의 진단 및 검사는 다음과 같다.
환자의 증세 호소와 더불어 신체 검진상 심잡음의 존재로 질환을 의심해 볼 수 있다. 심잡음이 관찰될 경우 심장 초음파를 시행하여 대동맥판막 협착증의 중증도를 평가할 수 있다. 만약 수술적 치료가 필요하다면 심도자술을 통해 질환의 중증도를 정확하게 평가하여야 한다.
청진 소견으로는 수축기 박출성 심잡음, 제 2심음의 분열, 제3, 4심음, 목동맥 상행각 지연 등을 관찰할 수 있다. 대동맥 판막 협착증이 심각해짐에 따라 좌심실 수축기가 점점 더 길어져 aortic valve closure sound가 pulmonic valve closure sound와 같이 들리거나 뒤에 들리게 된다. 전형적인 대동맥 판막 협착증 murmur는 S1바로 뒤에 들리는 ejection systolic murmur이다. 이는 low pitched, rough, rasping하게 들리며 heart base에서 가장 크게 들린다. S4가 apex에서 들리는 경우도 많은데 이것은 좌심실이 비대 되고 좌심실 end-diastolic pressure가 상승되어 있을 때 경화된 LV로 심방이 혈액을 보내면서 나는 소리이다. 좌심실이 확장된 경우 S3도 나타난다. 목동맥 상행각의 상승기울기가 완만하고 용적이 적으며 정점이 지연되어 소지맥을 관찰할 수 있게 된다.
심전도 검사에서는 심각한 대동맥 판막 협착증 환자에서는 대부분 좌심실 비대의 소견이 보이며 협심증이 진행된 경우에는 QRS 전위 증가, ST depression 과 T wave inversion이 lead1, aVL, left precordial lead에서 관찰된다. 하지만 심전도상 좌심실 비대의 소견이 없다고 하여도 심각한 협착의 가능성을 배제할 수 없다.
흉부 X선 검사에서는 협착의 첫 번째 반응이 좌심실의 동심성 비대이기 때문에 여러 해 동안 가슴 사진 상 심비대의 소견은 보이지 않거나 있더라도 미약한 경우가 많다. 정면 사진에서 cardiac apex가 둥글게 보이며, 측면 사진에서는 심장이 약간 뒤로 밀리는 것과 Aortic calcification 을 볼 수 있으며 선천성 lesion이 아닌 경우 valvular calcification이 관찰되지 않으면 심각한 valvular AS가 없다는 것을 의미한다.
심초음파 검사에서는 좌심실 비대와 valvular calcification이 있는 환자의 경우에는 aortic root내 다발성의 밝고 두꺼운 음영이 관찰된다.
마지막으로 심도자술(Catheterization)은 수술이 필요한 대동맥판막 협착증의 확진 및 중증도에 관하여 보다 정확한 정보를 얻는 데에 목적을 둔다. 국소 마취 하에 다리에 있는 혈관(대퇴동맥)을 통해 무균 처리된 가느다란 도관을 넣고, X선 투시를 이용하여 심장 내 각 구역의 압력과 산소포화도를 측정하는 검사이다. 심장 내 압력과 산소포화도는 환자의 진단과 치료에 도움이 되며, 다른 검사법으로는 측정할 수 없는 중요한 정보이다.
이와 같이 다양한 검사들을 통해 대동맥판막 협착증의 진단 및 중증도 평가가 이루어진다.
1.5. 치료
내과적 치료로는 중등도 이상의 환자에서는 정기적인 추적 관찰을 하며, 증상이 없더라도 격렬한 신체 활동이나 운동을 제한해야 한다. 심부전이 동반될 경우 강심제와 이뇨제로 약물 치료를 하고, 염분 섭취를 제한한다. 이때에는 혈액량이 감소되지 않도록 주의한다. 흉통이 있을 경우 니트로글리세린을 투여하는 것이 도움이 될 수 있지만, 심부전 치료를 위한 혈관 확장제는 오히려 해로울 수 있다.
외과적 치료로는 증상이 나타나고 있을 경우 판막교정이나 판막대체술이 시행되는 것이 바람직...
