소개글
"쇼크위험성"에 대한 내용입니다.
목차
1. 간호 진단 및 계획
1.1. 발열로 나타나는 체내 바이러스 침입과 관련된 쇼크의 위험 진단
1.2. 외상과 관련된 쇼크 위험성
1.3. 혈변과 관련된 욕창 위험성
1.4. 출혈, 저혈압, 조직관류감소, 어지럼증과 관련된 낙상의 위험
2. 간호 수행
2.1. 쇼크 증상 사정 및 모니터링
2.2. 뇌척수액 검사 수치 모니터링
2.3. 혈액 검사 수치 모니터링
2.4. 활력징후 모니터링
2.5. 처방된 약물 투여
2.6. 혈액 배양검사 결과 모니터링
2.7. 영양 및 수액 공급
3. 간호 평가
3.1. 쇼크 증상 관리
3.2. 체온 안정화
3.3. 뇌척수액 검사 수치 회복
4. 시나리오 대상자 간호과정
4.1. 저혈량성 쇼크 사정
4.2. 간호 목표 및 계획
4.3. 간호 수행
4.4. 간호 평가
5. 문헌고찰
5.1. 위장관 출혈
5.2. 패혈성 쇼크
5.3. 욕창
5.4. 낙상 예방
6. 참고 문헌
본문내용
1. 간호 진단 및 계획
1.1. 발열로 나타나는 체내 바이러스 침입과 관련된 쇼크의 위험 진단
발열로 나타나는 체내 바이러스 침입과 관련된 쇼크의 위험 진단은 대상자의 바이러스 감염으로 인한 전신 증상과 감염에 따른 합병증 발생의 가능성을 확인하는 과정이다.
대상자는 enterovirus 감염으로 진단받았으며, 발열, 빠른 호흡, 저혈압 등의 증상을 보여 쇼크 징후가 관찰되었다. 바이러스 감염에 따른 전신 염증 반응과 장기 손상의 위험이 있는 상태이므로 대상자의 쇼크 위험성을 정확히 진단하는 것이 중요하다.
간호사는 우선 발열, 의식 저하, 저혈압, 말초 혈액 순환의 저하 등 쇼크의 전형적인 증상을 면밀히 사정해야 한다. 또한 뇌척수액 검사와 혈액 검사를 통해 감염의 정도와 장기 기능 이상을 확인할 필요가 있다. 특히 백혈구 수치, 전해질 균형, 신장 및 간 기능 수치 등을 모니터링하여 전신 상태를 종합적으로 평가해야 한다.
이를 통해 대상자의 쇼크 위험도를 정확히 진단하고, 적절한 치료와 간호 중재를 계획할 수 있다. 특히 바이러스 감염으로 인한 전신 반응의 위험이 크므로, 쇼크 징후 발현을 조기에 발견하고 신속히 대응하는 것이 중요하다. 이를 위해 활력징후 및 임상 증상의 변화를 지속적으로 모니터링하고, 감염 상태와 장기 기능의 추이를 면밀히 파악해야 할 것이다.
1.2. 외상과 관련된 쇼크 위험성
외상과 관련된 쇼크 위험성은 심각한 외상으로 인한 출혈과 관련이 있다. 외상으로 발생한 출혈은 체내 혈액 부족을 초래하여 혈압 저하, 장기 관류 저하, 조직 손상 등 쇼크의 증상을 유발할 수 있다"" 외상 환자에게서 나타나는 주요 쇼크 증상으로는 빠르고 약한 맥박, 차가운 축축한 피부, 창백한 외모, 의식 저하, 급격한 호흡 등이 있으며, 이는 저혈량과 조직 관류 저하로 인한 것이다"" 이러한 증상들은 신속한 출혈 지혈과 수액 공급 등의 응급 처치를 요하며, 지연될 경우 심각한 후유증으로 이어질 수 있다"" 따라서 외상 환자에서 쇼크 증상이 나타나면, 우선적으로 출혈 부위를 발견하고 지혈을 시도하며, 부족한 혈액량을 보충할 수 있도록 수액 공급이 신속히 이루어져야 한다""
1.3. 혈변과 관련된 욕창 위험성
혈변과 관련된 욕창 위험성에 대한 내용은 다음과 같다.
대상자는 65세 노인으로 현재 위장관 출혈로 인해 반복적인 혈변이 관찰되고 있다. 이로 인한 피부 오염과 정상적인 피부 관리의 어려움으로 욕창 발생의 위험이 높은 상태이다. 대상자의 Braden scale 욕창 위험 사정도구 결과 11점으로 고위험군에 속하며, 혈액검사 상 CRP, Albumine, T-protein 수치에도 변화가 나타나고 있다.
혈변은 욕창 발생을 악화시키는 주요 요인 중 하나이다. 대상자의 경우 지속적인 혈변으로 인해 피부와 체내 영양상태가 저하되어 욕창 발생 위험이 높아지고 있다. 특히 노인의 경우 피부 감각 저하, 활동저하, 영양상태 불량 등의 특성으로 인해 욕창 고위험군에 해당되므로 집중적인 관리가 필요하다.
간호사는 대상자의 피부 상태를 매 근무교대 시 면밀히 사정하고, Braden scale을 통해 욕창 위험도를 정기적으로 평가해야 한다. 또한 영양상태 개선을 위해 Omapone Peri, MVH와 같은 영양 보충제를 투여하고, 체위변경과 공기 침대 적용, 피부 보호 크림 도포 등의 적극적인 예방 중재를 실시해야 한다.
더불어 대상자와 보호자에게 혈변으로 인한 욕창 위험성과 예방법을 교육하여 자가 관리 능력을 향상시키는 것이 중요하다. 즉, 체위변경의 필요성, 깨끗한 침구 유지 등의 내용을 포함해야 한다. 이를 통해 대상자가 퇴원 시까지 욕창 발생 없이 안전하게 관리될 수 있도록 해야 할 것이다.
1.4. 출혈, 저혈압, 조직관류감소, 어지럼증과 관련된 낙상의 위험
출혈, 저혈압, 조직관류감소, 어지럼증과 관련된 낙상의 위험은 대상자의 건강상태 및 활동성 저하와 직접적인 관련이 있다"" 대상자의 혈액 검사 결과에서 헤모글로빈(Hb) 10 g/dL, 헤마토크릿(Hct) 28.9%, 적혈구 수(RBC) 3.21×10^6/μL로 감소된 소견이 관찰되었다"" 이는 심각한 출혈로 인한 저혈량증과 관련이 있으며, 저혈압(BP 92/60 mmHg), 어지럼증을 동반하고 있어 낙상의 위험이 높은 상태라고 할 수 있다""
대상자의 낙상 위험을 정확히 파악하기 위해 Morse 낙상위험 사정도구를 이용하여 평가한 결과 45점으로 고위험군에 속하는 것으로 확인되었다"" 이는 대상자의 출혈 및 저혈압, 어지럼증 등의 증상으로 인해 낙상 위험이 매우 높은 상황을 의미한다""
따라서 간호사는 대상자의 상태 변화와 관련된 낙상 위험요인을 지속적으로 사정하고, 낙상 예방을 위한 간호중재를 적극적으로 수행해야 한다"" 구체적으로 낙상 위험 대상자임을 표시하여 의료진에게 알리고, 침대 side rail을 올리며, 밤에는 적절한 조명을 유지하는 등의 중재를 통해 낙상을 예방해야 한다""
또한 대상자와 보호자에게 낙상 위험요인과 예방법(자주 화장실 가기, 장애물 제거, 보행 보조기구 사용 등)을 교육하여 스스로 낙상을 예방할 수 있도록 하는 것이 중요하다"" 이와 함께 보호자가 상주하여 대상자를 관찰하고 지원하도록 하는 것도 낙상 예방에 도움이 될 것이다""
이처럼 간호사는 대상자의 출혈, 저혈압, 조직관류감소, 어지럼증 등의 증상을 면밀히 사정하고, 이에 따른 낙상 위험을 종합적으로 평가하여 체계적인 간호중재를 제공함으로써 대상자의 안전을 도모해야 한다""
2. 간호 수행
2.1. 쇼크 증상 사정 및 모니터링
쇼크 증상 사정 및 모니터링은 환자의 건강상태를 파악하고 빠른 대응을 위해 매우 중요하다""
1. 매일 10:00 쇼크의 증상을 사정함""
- 빈호흡, 의식 저하, 저혈압, 신체 말단의 피부 변색 등 패혈성 쇼크의 증상을 확인함""
- 10/13부터 10/17까지 빈호흡, 저혈압이 관찰되었으나 10/18부터 증상이 호전되었음""
2. 활력징후를 모니터링함""
- 혈압, 맥박, 호흡, 체온 등을 15분 간격으로 측정하여 변화 추이를 관찰함""
- 대상자의 혈압은 초기 70/50mmHg까지 떨어졌으나 점차 안정화되어 100/60mmHg 이상을 유지함""
- 맥박은 초기 124회/분까지 증가하였으나 이후 점차 감소하여 정상범위로 회복됨""
- 호흡은 초기 30회/분까지 증가하였으나 점차 안정화되어 20회/분 이내를 유지함""
3. 의식수준을 사정함""
- Glasgow Coma Scale로 평가한 결과, 입원 당시 12점으로 drowsy 상태였으나 점차 회복되어 퇴원 시 정상 의식 수준을 보임""
4. 피부 상태를 모니터링함""
- 피부 색, 온도, 습윤 상태를 관찰하여 조직관류 저하 여부를 확인함""
- 입원 초기 창백하고 축축한 피부 상태였으나 점차 정상으로 회복됨""
이와 같이 쇼크 증상에 대한 지속적인 사정과 모니터링을 통해 환자의 건강상태 변화를 신속히 파악하고 필요한 중재를 제공할 수 있었다""
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참고 자료
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