본문내용
1. DVT & PTE
1.1. 정의
심부정맥혈전증(DVT)은 사지의 심부정맥에 혈전이 형성되는 질병으로 주로 하지에 발생한다. 혈전 형성의 원인은 분명하지 않으나 혈류의 정체, 혈관 벽의 이상, 혈액 응고계 이상의 3가지 요인에 의해 발생한다. 폐색전증(PTE)은 심부정맥의 혈전이 이동하여 폐혈관을 막은 상태이다.
1.2. 병태생리
혈관 내벽에 혈소판이 유착되며 섬유소 응집이 일어난다. 섬유소가 RBC, WBC, PLT를 끌어당겨 혈전을 형성(정맥판막엽 부위에 잘 형성)한다. 혈구와 섬유소가 증가하여 큰 혈괴를 만들면 정맥 내부를 폐쇄시킨다. 혈전이 떨어지지 않고 있으면 용해작용이 일어나거나 5~7일 이내에 단단하게 붙는다. 혈전이 떨어지면 폐로 가서 폐색전을 유발할 수 있다.
1.3. 임상증상
호흡곤란, 빠른 호흡, 불안, 흉통, 객혈, 저산소 혈증, 저혈압, 기절, 쇼크, 심정지 등이 나타난다. 부종, 종창(swelling), 열감, 통증, 압통, 발적, 표재성 정맥 등의 증상도 나타날 수 있다. 심한 증상으로는 빈호흡, 수포음, S₂심음의 강화, 빈맥, 발열, 식은 땀, S₃, S₄ gallop 심음, 정맥혈전증, 하지부종, 심잡음, 청색증, 갑작스런 흉골하 통증, 쇼크, 의식상실, 사망 등이 있다. 무증상의 경우도 40~60%에 이른다.
1.4. 진단검사
D-dimer란 몸에서 혈전을 용해시킬 때 생산되는 단백질 조각 중 하나이다. D-dimer ≤ 500ng/mL였으면 혈액 속에 특별한 혈전이 없다는 것이고, D-dimer ≥ 500ng/dL인 경우 활성화된 혈전이 있다는 것을 의미한다. DVT 의심 환자에서 임상예측점수가 가능성이 낮고 D-dimer 검사가 음성이면 DVT를 배제할 수 있다. 반대로 DVT 의심 환자에서 임상예측점수가 가능성이 높거나 혹은 D-dimer 검사가 양성이면 추가적인 영상학적 검사가 필요하다.
심전도 검사에서 PTE 환자에서 비특이적인 ST 분절 변화와 T wave 변화가 흔히 관찰될 수 있다.
영상 검사로는 초음파, 심장 초음파, 정맥 조영술, CT, MRI 등이 활용된다. 초음파는 급성/만성 DVT 진단의 일차적인 영상 검사법이다. 심장 초음파는 PTE 환자에게서 드물지만, 폐동맥에서 혈전을 직접 관찰할 수 있다. 또한 우심실에 혈전을 관찰하거나 새로운 우심실 기능이상을 관찰할 경우 폐색전증 진단에 도움을 줄 수 있다. 정맥 조영술, CT, MRI 등은 혈전 진단에도 활용된다.
1.5. 치료와 예방
주사제 항응고 치료로는 표준 헤파린(unfractionated heparin, UFH)과 저분자량 헤파린(low molecular weight heparin, LMWH)이 있다. UFH는 혈액 응고 효소의 느린 억제제인 antithrombin III를 통해 빠른 항응고 작용을 나타내며, 반감기가 짧아 시술 전 유용하다. 또한 신기능 저하 환자에게도 사용할 수 있다. LMWH는 트롬빈에 대한 억제 활성을 감소시키며, 신장으로 배설되기 때문에 GFR이 낮은 환자에게는 모니터링과 용량 조절이 필요하다.
비타민 K 길항제인 와파린은 혈액응고인자 II, VII, IX, X의 활성화를 억제하며, 완전한 항응고 효과를 위해서는 최소 5일이 필요하다. 와파린 단독 투여 시에는 과응고가 초래될 수 있어 UFH나 LMWH와 병용 투여하여 초기 응고 촉진 효과를 중화해야 한다. PT/INR 모니터링이 필요하며, 치료 INR 범위는 2.5이다.
최근에는 경구용 항응고제인 NOAC(새로운 경구용 항응고제)이 개발되었다. NOAC은 혈액 검사 모니터링이나 용량 조절이 필요 없으며, 약물 상호작용도 적다. 엘리퀴스(apixaban), 릭사나(edoxaban), 자렐토(rivaroxaban) 등이 여기에 해당한다. 프라닥사(dabigatran)은 신장으로 배설되는 양이 많아 신기능이 낮은 환자에게는 사용이 금지된다.
도관유도 혈전용해술은 혈전을 제거하는 비침습적인 방법으로, 항응고 치료에 반응하지 않거나 부작용이 있는 경우, 또는 반복적인 혈전증이 발생하는 경우에 고려된다. 혈전용해제로는 유로키나제나 t-PA가 주로 사용된다. 기계적 혈전제거술은 보다 빠른 혈전 제거를 목적으로 하며, 환자의 임상증상이 심하거나 혈전의 나이가 오래된 경우에 시도한다. 도관을 삽입하여 음압을 걸어 혈전을 제거하는 방식이다. 하대정맥 필터 설치는 PTE 발생을 억제하는 데 효과가 있어 예방적으로 시술하기도 한다. 또한 혈전을 용해 또는 제거하는 과정에서 원인이 되는 정맥의 협착 부위를 교정하기 위해 풍선 혈관성형술이나 스텐트 삽입술을 시행하기도 한다.
예방적 방법으로는 탄력 스타킹 착용과 간헐적 공기압박법(IPC)이 있다. 탄력 스타킹은 피부 표면을 압박하여 심부정맥의 혈류를 증가시키고, IPC는 혈류를 증진시키는 데 도움을 준다. 이 두 가지 방법은 보통 함께 사용된다.
2. 폐질환
2.1. Lung abscess
2.1.1. 정의 및 원인
폐농양이란 폐실질이 화농성세균의 감염으로 농양을 형성함과 동시에 때로는 공동이 생기는 염증성 폐질환이다. 폐농양은 보통 일차성과 이차성으로 구분된다.
일차성 폐농양은 대개 흡인 때문에 발생하며, 주로 혐기성 세균이 원인이 된다. 기저 폐질환이나 전신질환이 없이 발생한다. 반면 이차성 폐농양은 폐쇄성 질환(기도 내 이물이나 종양) 또는 전신 질환(HIV 감염 등 면역저하)과 같은 기저 질환이 있는 상태에서 발생한다.
일반적으로 중년 남성이 중년 여성에 비해 더 흔히 이환된다. 일차성 폐농양의 주요 위험요인은 흡인이다. 의식수준 저하자, 알코올 중독, 약물 과다복용, 발작, 연수 기능장애, 이전 뇌혈관 질환력, 신경근육질환 등 흡인 위험이 있는 환자들이 가장 흔히 발생한다. 또한 식도 병변, 위식도역류, 위 팽창을 가진 환자에서도 흡인 위험성이 있다. 혐기성 세균 또는 미호기성 사슬알균의 잇몸 틈새 집락화가 흡인 위험성과 함께 폐농양 발달에 중요한 요인이다.
2.1.2. 증상
폐농양 환자들은 발열, 기침, 가래, 흉통 등의 증상을 보인다. 처음에는 증상이 폐렴과 비슷할 수 있다. 특히 혐기성 균에 의한 폐농양의 경우 야간 발한, 피로, 빈혈과 같은 만성적인 증상이 관찰된다. 부패성 폐농양의 일부 환자는 변색된 가래나 심한 냄새가 나는 가래를 동반할 수 있다. 포도상구균과 같은 비혐기성 균에 의한 폐농양은 고열과 급격한 증상 진행을 보이며 전격성이 높다. 신체 진찰 소견으로는 발열, 치아와 잇몸 상태 불량, 청진 시 cavernous breath sounds 등이 관찰될 수 있다. 그 외에도 곤봉지, 구개반사 소실 등의 소견이 나타나기도 한다.
2.1.3. 진단
폐농양은 폐실질이 화농성세균의 감염으로 농양을 형성함과 동시에 때로는 공동이 생기는 염증성 폐질환이다. 폐농양은 보통 일차성과 이차성으로 구분된다.
일차성 폐농양은 주로 흡인으로 인해 발생하며, 혐기성 세균이 원인이고 기저 폐질환 혹은 전신질환 없이 발생한다. 이차성 폐농양은 폐쇄성 질환이나 전신 질환과 같은 기저 질환이 있는 상태에서 발생한다.
폐농양은 또한 급성(4-6주 미만 지속)과 만성(40% 정도)으로 구분할 수 있다. 일반적으로 중년 남성은 중년 여성에 비해 더 흔히 이...
