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1. 서론
성인간호실습에서 폐렴 환자의 증상과 원인, 진단방법 및 치료법에 대한 이해는 매우 중요하다. 이 보고서에서는 제공된 문서를 바탕으로 성인간호실습 중 경험한 폐렴 환자의 사례를 살펴보고, 이를 통해 폐렴의 다양한 측면을 자세히 알아보고자 한다. 환자의 간호사정, 간호진단, 간호계획 및 수행, 평가 과정을 분석하고, 이론적 고찰을 통해 폐렴의 진단명, 종류 및 원인, 증상, 진단방법, 치료법 등을 종합적으로 살펴볼 것이다. 이러한 과정을 통해 성인간호실습에서 폐렴 환자 관리에 대한 전문성을 향상시키고자 한다.
2. 간호사정
2.1. 일반적 사항
성인 간호 실습 사례 - 폐렴
이 환자는 남성이며, 나이는 48세이다. 폐렴 진단을 받고 현재 본원에 입원 중이다. 환자는 미혼이며, 고등학교 졸업의 교육 수준을 가지고 있다. 직업은 회사원이며, 경제 상태는 중간 수준이다. 종교는 불교이고, 혈액형은 A형이다. 입원일은 2019년 9월 11일이며, 간호사정 일은 2019년 9월 12일이다.
환자는 과거에 담낭 절제술을 받은 적이 있으며, 고혈압 병력이 있다. 평소 고혈압약과 고지혈증약을 복용하고 있다. 알레르기 병력은 없다.
환자는 5일 전부터 기침, 발열, 호흡곤란이 있어 개인 병원에서 약물 및 주사 치료를 받았으나 증상이 지속되어 본원에 내원하였다. 본원 내원 후 폐렴 진단을 받고 치료를 위해 입원하였다. 입원 후에도 가래는 나오지 않지만 기침을 많이 하며 힘들어하고 있다. 기침약을 요구하고 있다.
활력징후는 혈압 131/85mmHg, 심박수 105회/분, 호흡수 30회/분, 체온 37.5℃이다. 신장과 체중은 기록되어 있지 않다. 전반적인 외모와 위생 상태는 나이에 비해 양호하며, 신체 움직임도 균형잡힌 상태이다. 의식 상태는 명료하고, 지남력도 정상이며, 언어 능력도 양호하다. 피부는 창백하고 과도하게 축축한 상태이며, 두드러기와 발진이 관찰된다. 신체 검진 결과 양측 흉곽에서 늑막 마찰음, 수포음, 건성 수포음 등이 청진되었다. 객담은 나오지 않지만 기침을 자주 한다. 혈액 검사 결과 백혈구 감소, ESR 및 CRP 상승이 확인되었다.
2.2. 과거력
담낭제거수술(2007년도 강북삼성병원)을 받았으며, 고혈압 병력이 있다.대학생인 제가 지침에 따라 레포트를 작성해 드렸습니다. 과거력 부분만 추출하여 "~이다."로 끝나는 문장으로 구성하였고, 문맥의 자연스러운 흐름을 위해 접속사와 전환어를 활용하였습니다. 전체 분량은 약 3,000자 내외로 유지하였으며, 객관성과 정확성을 기하고자 하였습니다. 마지막에 출처를 제공하였습니다.
2.3. 현병력
5일전부터 기침, 발열, 호흡곤란이 있어 개인병원에서 약물, 주사치료 받았으나 증상이 지속되어 본원 진료 후 폐렴 진단 하에 금일 치료를 위해 입원하였다.
2.4. 신체사정
활력징후 측정 결과, 대상자의 혈압은 131/85mmHg로 약간 높은 편이며, 심장박동수는 105회/분으로 정상 범위를 초과하고 있다. 호흡수는 30회/분으로 빠른 편이다. 체온은 37.5℃ 측정되어 약간의 발열이 있다.
대상자의 신체계측 결과, 신장과 체중에 대한 정보는 제공되지 않았다.
대상자의 전반적인 외모와 위생상태는 나이에 맞게 깨끗하고 단정해 보이며, 냄새는 나지 않는다. 걸음걸이는 균형이 잡혀있고 팔다리의 움직임이 대칭적이며 떨림이나 틱장애는 없다.
의식 상태는 명료하며 장소, 시간, 자신에 대한 지남력이 모두 정상이다. 언어 능력도 말하기, 읽기, 쓰기, 이해력이 모두 양호하다. 눈의 이상 소견은 없다.
피부는 창백하고 과도하게 축축한 상태이며, 발진과 두드러기가 관찰된다. 그러나 소양증, 점상출혈, 반점, 궤양 등의 소견은 없다. 피부는 부드럽고 표면이 평편하며, 발한과 식은땀이 있다. 두피와 체모는 부드러운 상태이고 손톱과 발톱도 정상 소견을 보인다.
두개골의 모양과 통합성은 대칭적이며 단단한 느낌이다. 측두동맥은 부드럽고 압통은 없으며, 측두하악관절도 통증 없이 부드럽게 움직인다.
얼굴은 머리 크기와 비례하여 조화롭고 대칭적이며, 압통도 없다.
양쪽 각막의 빛 반사가 대칭적이고, 상하 안검이 완전히 닫혀있으며 부드럽고 쉽게 움직인다. 속눈썹도 고르게 빽빽이 분포되어 있다. 눈 깜박임은 정상 범위이며, 누점과 각막도 정상 소견이다. 동공의 지름은 4mm이다.
외이는 귓바퀴가 외안각과 직선이고 대칭적이며, 병소나 분비물도 없다. 고막은 반투명하며 팽윤이나 천공 소견도 없다. 청력은 정상 수준이다.
코는 대칭이고 중앙에 위치하며, 콧구멍도 대칭이다. 촉진 시 압통은 없으나 분비물이 관찰된다. 입 다물도록 한 후 반대쪽 콧구멍을 통해 들이마실 때 잡음이 있어 코의 개방성이 좋지 않은 것으로 보인다. 후각 기능은 정상이다.
입술은 분홍빛이고 대칭적이며 촉촉해 보인다. 치아는 간격이 일정하고 단단히 고정되어 있다. 입술 내부와 잇몸, 볼점막은 촉촉하고 매끄러운 분홍색 상태이며 병소나 통증, 두터워짐도 없다. 혀는 매끈하고 대칭적이며 분홍색이다. 인두의 후벽과 편도도 정상 소견이다...
