소개글
"colostomy"에 대한 내용입니다.
목차
1. 간호과정
1.1. 간호사정
1.2. 간호진단
1.3. 간호계획
1.4. 간호중재
1.5. 간호평가
2. 대상자 사정
2.1. 일반적 정보
2.2. 질병 진행 과정
2.3. 건강 상태 변화
3. 간호문제 확인
3.1. 피부 손상과 관련된 급성 통증
3.2. 수술부위와 관련된 피부 통합성 장애
3.3. 신체상 변화와 관련된 상황적 자존감 저하
4. 간호진단별 간호계획
4.1. 피부 손상과 관련된 급성 통증
4.2. 수술부위와 관련된 피부 통합성 장애
4.3. 신체상 변화와 관련된 상황적 자존감 저하
5. 간호중재 실행
5.1. 진단적 중재
5.2. 치료적 중재
5.3. 교육적 중재
6. 간호결과 평가
6.1. 단기 목표 달성 여부
6.2. 장기 목표 달성 여부
6.3. 추후 관리 계획
7. 참고 문헌
본문내용
1. 간호과정
1.1. 간호사정
나장루님은 3개월 전 ascending colon cancer를 진단받고 부분 상행결장절제술을 시행하고 상행결장루술을 시행한 상태이다. 최근 2주일간 결장루를 통해 배출되는 분변에서 냄새가 심하고 가스가 많이 생기며 분변량이 늘었다고 하며, 결장루가 자주 새어나와 사회생활에 문제가 발생하여 심한 우울감을 표현하며 장루로 인해 더 이상 살고 싶지 않다고 호소하고 있다. 장루 주변 피부도 발적이 심하게 관찰되며 압통을 호소하고 있다. 입원 2일전부터 장루의 통증이 더욱 심해지고 열감을 호소하며 5일전(6/13) 외래진료 후 병실로 입원하였다. 장루주변은 액체 분변으로 오염되어 있고, 장루주변 피부상태는 발적과 농이 관찰된다. 장루구멍과 제품의 사이즈가 맞지 않아 장루주변으로 분변이 새어나오고 있는 상태이며, 장루를 통해 배출되는 양상은 물같은 설사, 생선 썩는 냄새, 노랑-갈색 색상으로 관찰된다. 입원 당시 체온은 38.3도로 확인되었다.
1.2. 간호진단
부적절한 장루관리로 인한 감염과 관련된 급성통증이다. 나장루님은 최근 2주일간 결장루를 통하여 배출되는 분변에서 냄새가 심하며 가스가 많이 생기며 분변량이 늘었고, 결장루가 자주 새어나와 사회생활에서 문제가 발생한다고 호소한다. 장루주변은 액체의 분변으로 오염되어 있고, 장루주변 피부상태는 redness color와 pus가 관찰되며 압통을 호소하고 있다. 입원 2일전부터 장루의 통증이 더욱 더 심해지고 열감을 호소하였다. 따라서 부적절한 장루관리로 인한 감염과 관련된 급성통증이 나타난 것으로 볼 수 있다.
수술부위와 관련된 피부 통합성 장애이다. 나장루님은 장루주변 피부도 발적이 심하게 관찰되며 압통을 호소하고 있고, 장루구멍과 제품의 사이즈가 맞지 않아 장루주변으로 분변이 새어 나오고 있는 상태가 관찰되었다. 이로 인해 피부 통합성 장애가 발생한 것으로 볼 수 있다.
장루관리에 대한 불충분한 지식과 관련된 비효과적 건강관리이다. 나장루님은 최근 2주일간 결장루를 통하여 배출되는 분변에서 냄새가 심하며 가스가 많이 생기며 분변량이 늘었다고 호소하고 있어 장루관리에 대한 지식이 부족한 것으로 나타났다. 또한 장루가 자주 새어나와 사회생활에서 문제가 발생한다며 심한 우울감을 표현하여 장루관리에 대한 지식 부족으로 인한 비효과적 건강관리가 이루어지고 있음을 알 수 있다.
1.3. 간호계획
대상자의 피부 손상과 관련된 급성 통증을 효과적으로 관리하기 위해 다음과 같은 계획을 수립한다.
첫째, 대상자의 통증 강도를 2시간 내로 NRS 2점 이하로 낮추는 것을 단기 목표로 정한다. 이를 위해 대상자의 활력징후와 통증 양상을 주기적으로 사정하고, 처방에 따른 진통제 투여와 더불어 심호흡, 체위 변경 등의 비약물적 중재를 실시한다. 또한 대상자의 통증 관리에 대한 이해를 높이고 통증 완화 방법을 교육한다.
둘째, 대상자의 통증이 1주일 내 완화되어 야간 6시간 이상 수면을 취할 수 있는 것을 장기 목표로 설정한다. 이를 위해 대상자의 수면 방해 요인을 사정하고, 수면 증진을 위한 환경 조성과 행동 요법을 적용한다. 또한 진통제 처방에 따른 복용 및 PCA 사용 등 약물 중재를 지속한다.
셋째, 대상자가 한 달 내에 통증 강도를 NRS 0점으로 유지할 수 있도록 한다. 이를 위해 통증 양상 사정과 더불어 통증 관리 방법에 대한 지속적인 교육을 제공하고, 진통제 투여 및 비약물적 중재를 병행한다.
이와 같은 단기 및 장기 목표 달성을 위해 대상자의 통증 관리에 필요한 다각도의 접근을 실시할 것이다.
1.4. 간호중재
간호중재 (Nursing Intervention)
대상자와 라포 형성을 통해 신뢰관계를 구축하였다. 대상자의 V/S를 3시간마다 측정하였다. 통증의 전반적인 양상을 사정하였다. 수면을 방해하는 통증의 생리적, 환경적 변화를 사정하였다. 통증 강도가 증가함에 따라 필요시 처방된 진통제를 투여하였다. 대상자가 자신의 통증이나 감정을 표현하도록 하고 대상자의 불평을 경청함으로써 정서를 안정시키고 지지하고 격려하였다. 대상자가 통증을 느낄 때 편안한 자세를 취하도록 도와주었다. 기분전환요법, 이완요법을 실시하여 통증으로부터 대상자의 관심을 전환시킬 수 있도록 하였다. 통증으로 적절한 수면을 취하지 못하는 대상자에게 편안한 환경을 제공하였다. 대상자에게 통증의 원인에 대한 정확한 정보를 제공하였다. 대상자와 가족이 통증 완화를 위한 비 약물적인 방법을 적용하도록 교육하였다. 장루에서 누출된 배설물로 인한 통증을 줄이기 위해 피부 보호판 크기 설정 방법과 교체 시기, 장루 주머니 교체 시기 등 정확한 장루 관리 방법을 교육하였다.대상자와 라포 형성을 통해 신뢰관계를 구축하였다. 대상자의 V/S를 4시간마다 측정하였다. 전반적인 장루의 크기와 색, 주변의 피부상태, 대변의 양상, 피부보호막과 주머니의 규격, 대상자의 반응 등을 사정하였다. 간호를 제공하기 전후에 올바른 손 씻기를 수행하였다. 필요시에 처방된 해열·진통·소염제를 투여하였다. 드레싱 교환 시 일회용 장갑을 착용하도록 하였다. 장루 간호 시 물품을 교체하는 방법에 대해 단계별로 시범을 보이고 대상자나 보호자가 직접 수행하는 것을 확인하였다. 배설물의 점성도와 대상자의 섭취량 및 배출량을 기록하였다. 장루 주변 피부를...
참고 자료
성인간호학 상권 – 황옥남 유양숙 외 공저 / 현문사
기본간호학1.2 – 송경애 박형숙 외 공저 / 수문사
기본간호 중재와 술기 – 송경애 박형숙 외 공저 / 수문사
비판적 사고를 이용한 간호과정의 적용 – 성미혜 강정희 권경희 외 공저/JMK
질병관리본부 국가건강정보포털 – 장루 및 장루 관리
병원간호사회 – 장루간호: 간호사가 알려주는 홈케어
상담학 사전 – 로젠버그 자아존중감 척도 / 학지사
의약품정보, 서울아산병원 건강정보, http://www.amc.seoul.kr/asan/healthinfo/druginfo/drugInfoDetail.do?odcd=EH-D25, 2020.5.6
KMLE 의학검색엔진, http://www.kmle.co.kr/, 2020.5.6
건강/질병 검색, 질병관리본부 KCDC, https://health.cdc.go.kr/health/HealthInfoArea/HealthInfo/View.do?idx=920, 2020.5.6
김금순 외, 성인간호학 1,현문사, 2018, 459-463쪽
이미향 외, 정신건강간호학, 현문사, 2018, 435-438쪽
성인간호학 상권⎥현문사⎥저자 황옥남, 유약숙, 조경숙, 김희경, 권보은 외 개정 7판
비판적 사고를 이용한 간호과정의 적용⎥JMK⎥저자 성미혜, 강정희, 권경희, 김경희, 손정태, 오혜경, 이도영, 이은주, 이현주, 최화영 개정 2판
2020년도 성인간호학실습1 지침서 ⎥학생용⎥경북보건대학교
2020학년도 임상실습 입문서⎥경북보건대학교 간호학부
최신 기본간호학Ⅰ,Ⅱ⎥수문사⎥저자 송경애, 박형숙, 홍영혜, 이강이 외 공저
기본간호중재와 술기⎥수문사⎥저자 송경애, 박형숙, 홍영혜, 이강이 외 공저
질병관리본부 국가건강정보포털 KCDC ⎥건강/질병 정보⎥건강/질병 검색⎥장루 관리
