본문내용
1. 보험심사관리사의 이해
1.1. 보험청구 심사자의 주요 업무 및 역할
보험청구 심사자의 주요 업무 및 역할은 다음과 같다.
진료비 심사청구는 주요 업무이며, 심사기준 관리 및 교육, 외부기관 협조(국민건강보험공단, 건강보험심사평가원), 수가 관리, 민원 처리 등의 업무를 수행한다. 보건복지부는 보험료율 및 보험료 부과기준 결정, 요양급여 범위 결정, 급여의 상대가치 결정, 건강보험공단 예산 및 규정 승인, 건강보험 정책 결정 등의 기능을 가지고 있다. 국민건강보험공단은 보험급여 관리, 노인장기요양보험, 급여사후관리, 보험료 부과징수, 자격관리, 보험급여 비용 지급 등의 기능을 가지고 있다. 건강보험심사평가원은 요양급여비용 심사, 심사평가 기준 개발, 현지조사, 조사연구 및 위탁업무, 지표연동 자율개선제, 요양급여 적정성 평가 등의 기능을 가진다. 건강보험정책심의위원회는 건강보험 정책에 관한 주요사항을 심의, 의결하는 보건복지부 장관 자문 및 의결기구이다.
진료비 지불제도로는 행위별수가제, 포괄수가제, 인두제, 봉급제, 총액계약제, 일당진료비 방식 등이 있다. 행위별수가제는 환자의 진료에 소요된 시간과 노력에 따라 지급되는 반면, 포괄수가제는 질병군별로 진료비가 지급된다. 인두제는 담당 환자 수에 따라 지급되며, 봉급제는 근무경력과 직책에 따라 지급된다. 총액계약제는 보험자와 의사단체간의 협의로 사전 결정된 진료비 총액을 지급하는 방식이다. 일당진료비 방식은 주로 요양병원에서 활용된다.
1.2. 건강보험제도의 의의와 특성
질병이나 부상으로 인해 발생하는 고액의 진료비는 가계에 과도한 부담이 되는 것을 방지하기 위하여 국민들이 평소에 보험료를 내고 보험자인 국민건강보험공단이 이를 관리 운영하다가 필요시 보험급여를 제공함으로써 국민 상호간 위험을 분담하고 필요한 의료서비스를 받을 수 있도록 하는 사회보장제도이다.
건강보험제도는 강제가입, 1년단위 단기보험, 부담능력별 차등부담, 균등한 보험급여, 보험료 강제징수, 책임주체는 국가와 같은 특성을 가지고 있다. 이를 통해 사회 연대성, 비용부담의 형평성, 보험급여의 적절성, 위험부담기능, 소득재분배 기능을 담당하며, 의료비 문제 해결, 건강과 가계보호, 사회연대 강화, 사회통합 도모를 목적으로 운영되고 있다.
1.3. 진료비 지불제도의 유형
수가는 병원이 의료서비스를 제공한 대가로 환자와 보험자로부터 받게 되는 진료비 산정의 기준이다. 수가의 구성은 상대가치점수 x 환산지수(임금상승률, 물가상승률)로 산정된다.
행위별수가제는 환자에게 충분한 양질의 의료서비스를 제공할 수 있고 신의료 기술 및 신약 개발에 기여할 수 있으며 의료의 다양성이 반영될 수 있어 의사와 의료기관의 수용성이 높다. 하지만 과잉 진료, 과잉검사 등을 초래할 우려가 있고 국민의료비 증가, 수가구조의 복잡성으로 청구 오류, 허위·부당청구 우려가 있다.
포괄수가제는 특정 치료행위가 아닌 질병군별로 미리 책정된 일정액의 진료비를 지급하는 제도로, 경영과 진료의 효율화, 과잉진료 및 의료서비스 오남용 억제, 진료비 청구 방법의 간소화, 진료비 계산의 투명성 제고 등의 장점이 있다. 하지만 서비스 제공 최소화로 의료 질적 수준 저하와 환자와의 마찰 우려, DRG 코드 조작으로 인한 허위·부당청구 우려, 의료의 다양성 반영이 되지 않아 의료기관의 불만이 크고 수용성이 낮다.
인두제는 의사가 맡고 있는 환자 수나 일정 지역 주민 수에 일정금액을 곱하여 보수를 지급하는 방식이고, 봉급제는 근무경력, 기술수준, 근무기관의 종별 및 직책에 따라 미리 보수 수준을 결정하고 월 1회 또는 일정기간에 한 번씩 급여를 지급하는 방식이다. 총액계약제는 보험자측과 의사단체간 협의 후 사전에 결정된 진료비 총액을 지급하는 방식이며, 일당진료비 방식은 1일당 수가를 책정하여 주로 요양병원에서 사용한다.
2. 상대가치점수와 요양기관 종별 가산율
2.1. 상대가치점수
수가는 병원이 의료서비스를 제공한 대가로 환자와 보험자로부터 받게 되는 진료비 산정의 기준이다. 수가의 구성은 상대가치점수 x 환산지수(임금상승률,물가상승률) = 수가이다.
상대가치점수는 업무량(의사의 시간과 노력), 진료비용(인력 시설 장비등 자원의 양), 의료사고비용(위험도)을 반영하여 산정된다. 2020년 환산지수는 병원,요양병원 종합병원 76.2원, 의원 85.8원이다.
요양기관별 종별가산율은 건강보험 의료급여 산재, 공상 자보에 따라 다르게 적용된다. 상급종합병원 30% 22% 45% 45%, 종합병원 25% 18% 37% 37%, 병원 20% 15% 21% 21%, 의원 15% 11% 15% 15%이다.
예를 들어 트리요도타이로닌의 상대가치 점수는 119.24이다. 의원수가는 10230(119.24X85.8-10원미만 4사5입), 종별가산율 적용(15%)-> 11765(10230X1.15)이 되고, 병원수가는 9090, 종별가산율 적용-> 10908이 된다.
종별가산율은 기본진료료(입원료, 진찰료), 조산료, 보건기관의 진료수가(보건소등), 약국 약제비, 전혈 및 혈액성분 제제료, 입원환자 식대 등에는 적용되지 않는다. 약제, 치료재료(Ⅰ란)와 그 외 항목(Ⅱ란)에 대한 적용도 달리 적용된다.
위탁검사와 자체검사 비용 산정 시에도 차이가 있어, 위탁검사는 종별가산율을 적용하지 않고 위탁검사관리료만 산정하나, 자체검사는 종별가산율을 적용한다.
2.2. 요양기관 종별 가산율
모든 의료기관은 요양기관 종별에 따라 건강보험, 의료급여, 산재 및 자동차보험 환자에 대해 각기 다른 종별 가산율을 적용하고 있다. 상급종합병원의 경우 건강보험 30%, 의료급여 22%, 산재 및 자동차보험 45%의 가산율을 적용한다. 종합병원은 건강보험 25%, 의료급여 18%, 산재 및 자동차보험 37%의 가산율을 적용하며, 병원은 건강보험 20%, 의료급여 15%, 산재 및 자동차보험 21%의 가산율이 적용된다. 또한 의원은 건강보험 15%, 의료급여 11%, 산재 및 자동차보험 15%의 가산율이 적용된다. 이처럼 요양기관 종별에 따라 환자 진료 시 건강보험, 의료급여, 산재 및 자동차보험 등 지불주체별로 상이한 가산율이 적용되는 것이다. 다만 기본진료료, 조산료, 보건기관 진료수가, 약제비, 혈액제제료, 입원환자 식대 등 특정 항목에 대해서는 종별 가산율이 적용되지 않는다. 또한 별도로 산정할 수 있도록 규정된 항목들도 종별 가산율이 적용되지 않는다. 이와 같이 종별 가산율의 적용과 예외 항목들이 체계적으로 구분되어 있다.
2.3. 요양기관 종별 가산율 적용 예외
요양기관 종별 가산율은 의료기관의 종별에 따라 다른 가산율을 적용하는 것이다. 그러나 일부 항목에 대해서는 종별 가산율을 적용하지 않는다.
바이러스 혈청검사, 별도로 산정할 수 있도록 규정한 약제비, 치료대등, 영상저장 및 전송시스템 처리비용(FULL PACS), C-Arm형 영상증폭장치 이용료, 생혈,교환,조혈모세포의 이식 준비-냉동처리 및 보관, 기증제대혈제제 비용, 자가수혈채혈료, 연성신요관경하 요관협착확장술, 연성신요관경하결서게거술 퇴장방지의약품 사용 장려비, 검체검사위탁에 관한 기준에서 정한 수탁기관으로 위탁하는 경우의 검사료 및 위탁 검사료 관리료, Infusion pump사용료, 마취통증의학과 전문의 초빙료, 응급기본진료료는 종별 가산율 적용 대상에서 제외된다.
또한 위탁검사의 경우 자체검사와 달리 종별 가산율이 적용되지 않는다. 자체검사의 경우 종별 가산율이 적용되지만, 위탁검사의 경우에는 검사료에 위탁검사관리료 10%를 산정하여 종별 가산율이 적용되지 않는다.
이처럼 요양기관 종별 가산율 적용 예외 항목들은 진료 및 검사, 약제 등에서 발생하는 특정 비용들로, 이에 대해서는 종별 가산율을 적용하지 않고 있다. 이는 특정 의료행위나 약제 등에 대한 적정 보상을 위해 예외적으로 처리하는 것으로 볼 수 있다.
3. 진료비 본인일부부담제도
3.1. 건강보험
건강보험은 질병이나 부상으로 인해 발생하는 고액의 진료비는 가계에 과도한 부담이 되는 것을 방지하기 위하여 국민들이 평소에 보험료를 내고, 보험자인 국민건강보험공단이 이를 관리 운영하다가 필요시 보험급여를 제공함으로써 국민 상호간 위험을 분담하고 필요한 의료서비스를 받을 수 있도록 하는 사회보장제도이다.
건강보험제도의 특성은 강제가입, 1년단위 단기보험, 부담능력별 차등부담, 균등한 보험급여, 보험료 강...
