본문내용
1. 폐색전증 컨퍼런스
1.1. 정의
폐색전증은 체내 다른 부위에서 기인한 물질에 의해 정맥에 혈전이 생기고 이것이 우심방, 우심실을 경유하여 폐의 혈관으로 이동하여 폐의 혈관을 막아 폐동맥, 기관지동맥 또는 그 가지부위에 폐색을 일으키는 질환이다. 폐색전증은 혈전 색전증의 합병증으로 볼 수 있으며, 심부정맥 혈전의 위험 인자를 폐색전증의 위험인자로 간주할 수 있다. 폐색전증은 급성 또는 만성으로 분류되며, 급성 폐색전증은 폐동맥 폐쇄 후 즉시 증상 및 징후가 발생하게 되고, 만성 폐색전증은 폐동맥 고혈압에 의해 수년간에 걸쳐 서서히 악화된다. 급성 폐색전증은 또한 저혈압의 원인이 될 수 있으며 이를 대량 폐색전증이라 하며, 15분 이상 수축기 혈압이 90mmHg 미만이거나 기저 혈압보다 40mmHg 이상 감소될 때라고 정의한다.
1.2. 병태생리
대부분의 폐색전증의 원인은 심부정맥 혈전이다. 심부정맥 혈전은 주로 장단지정맥(calf vein)에서 시작하여 슬와정맥(popliteal) 또는 장대퇴골정맥 (Iliofemoral vein) 등의 근위부로 확장된다. 폐색전증 환자의 약 80%에서 심부정맥 혈전이 확인되며, 심부정맥 혈전이 확인되지 않는 경우는 이미 혈전이 모두 떨어져 나가 색전을 일으켰을 것으로 해석된다. 반대로, 심부정맥 혈전이 있는 경우 50%까지 폐색전증이 발생한다.
폐색전증에서 관찰되는 생리학적 변화는 해부학적 혈관폐쇄에 의한 것으로, 우심실 후부하 증가에 의해 우심실부전이 발생한다. 폐실질은 폐동맥, 기관지 동맥에 의해 혈액순환을 받으므로 폐경색(pulmonary infarction)은 드물고, 심장이나 폐질환이 있어 기관지 동맥 흐름이나 기도기능에 장애가 발생하면 약 20%에서 폐경색이 발생한다. 폐색전증의 대부분에서는 색전이 다발성으로 발생하여 양측 폐에서 모두 색전이 발견되는 경우가 60~70% 정도에 이른다. 혈류에 따라 색전이 분포하므로 폐하엽이 상엽보다는 호발하며 우엽이 좌엽 보다 호발한다.
1.3. 위험인자
고령, 흡연, 고혈압, 당뇨병, 가족력은 폐색전증의 주요 위험인자이다. 고령은 혈관 손상의 위험이 높고, 흡연은 혈관 손상과 혈액의 응고성 증가를 초래한다. 고혈압과 당뇨병은 혈액순환의 저류를 야기하며, 가족력이 있는 경우 원발성 응고항진 상태나 혈전 성향이 있을 가능성이 높다. 또한 최근 수술을 받은 경우, 이전에 심부정맥 혈전증 또는 폐색전증의 병력이 있는 경우, 심장질환이 있는 경우에도 폐색전증의 위험이 증가한다. 이외에도 선천적 혈액응고 장애, 암, 임신, 고관절 수술 및 장기 입원으로 인한 활동 저하 등의 요인이 폐색전증의 발병 위험을 높인다.
1.4. 증상 및 징후
폐색전증 환자는 심한 흉통, 호흡곤란, 핍뇨, 미열, 정서적 불안, 소화불량, 급성 폐부종 등을 경험한다. 특히 대량 폐색전증 환자의 경우 수축기 혈압이 90mmHg 미만이거나 기저 혈압보다 40mmHg 이상 감소하는 저혈압이 나타난다. 또한 폐색전증 환자의 약 80%에서 심부정맥 혈전이 확인되며, 이로 인해 부정맥이 발생할 수 있다. 폐색전증으로 인한 심실부전으로 핍뇨, 소화기 증상 등이 나타나며, 폐실질 손상으로 인한 급성 폐부종이 발생할 수 있다. 전신 증상으로는 정서적 불안과 함께 미열이 수반된다. 따라서 폐색전증 환자는 복합적인 증상들을 경험하게 되며, 증상의 심각도에 따라 생명을 위협할 수 있다.
1.5. 폐색전증의 분류
폐색전증은 급성 또는 만성으로 분류된다. 급성 폐색전증은 폐동맥 폐쇄 후 즉시 증상 및 징후가 발생하게 되고, 만성 폐색전증은 폐동맥 고혈압에 의해 수년간에 걸쳐 서서히 악화된다. 급성 폐색전증은 또한 저혈압의 원인이 될 수 있으며 이를 대량 폐색전증이라 하며, 15분 이상 수축기 혈압이 90mmHg 미만이거나 기저 혈압보다 40mmHg 이상 감소될 때라고 정의한다. 폐색전증의 대부분에서는 색전이 다발성으로 발생하여 양측 폐에서 모두 색전이 발견되는 경우가 60~70% 정도에 이른다. 혈류에 따라 색전이 분포하므로 폐하엽이 상엽보다는 호발하며 우엽이 좌엽 보다 호발한다. 따라서 폐색전증은 심각한 질병이며 즉각적인 증상 및 징후가 나타날 수 있다. 특히 대량 폐색전증은 매우 위험한 상황으로 응급처치가 필요하다. 또한 폐색전증은 다발성으로 발생하여 양측 폐 모두에 영향을 줄 수 있고, 폐하엽과 우엽에 더 호발하는 경향이 있다.
1.6. 진단적 접근
폐색전증의 진단을 위해 다양한 진단적 접근이 이루어진다. 우선 임상증상을 통해 폐색전증이 의심되면 객관적 검사를 통해 확진한다. 폐색전증의 가장 중요한 진단 방법으로는 컴퓨터단층촬영이 있다. 컴퓨터단층촬영은 비침습적이고 빠르며 정확한 진단이 가능하므로 폐색전증의 1차적인 진단 방법으로 선호된다. 혈액검사로는 D-dimer 검사가 폐색전증 진단에 유용하다. D-dimer는 혈액응고 및 섬유소 용해 과정에서 생성되는 물질로, 정상인에 비해 폐색전증 환자에서 상승한다. 그러나 D-dimer는 특이도가 낮아 단독으로는 진단적 가치가 크지 않으므로 다른 검사와 병행하여 사용한다. 폐기능 검사는 폐색전증 진단에 도움이 되지만 다른 폐질환과의 감별이 어려운 한계가 있다. 심초음파 검사는 우심실 부전과 폐동맥압 상승을 확인할 수 있어 폐색전증 진단에 유용하다. 또한 관상동맥 조영술은 심근경색 등 다른 질환과의 감별 진단에 도움이 된다. 결국 폐색전증의 정확한 진단을 위해서는 임상증상, 객관적 검사 소견, 위험인자 등을 종합적으로 고려해야 한다.
1.7. 치료
혈전용해제 투여와 응급 경피적관상 동맥 확장 성형술(PTCA) 및 이들의 병합요법, 그리고 관상동맥우회술(CABG or CABS)등의 응급 수술방법이 있다.
관상동맥 및 말초혈관 조영술(CAG)은 관상동맥의 협착의 유무와 정도를 직접 알 수 있어 협심증의 정확한 진단과 원인을 알 수 있게 해주며 치료 방향도 결정할 수 있다. 만약 관상동맥이 좁아진 상태라면 협착 부위에 삽입한 풍선을 팽창시킴으로써 넓힐 수 있다. 보통은 확장술을 함께 하는 경우가 많아 관상동맥확장술이라고도 한다.
혈전 용해요법은 관상동맥에 형성된 혈전을 용해하여 재관류를 시도함으로써 좌심실 기능을 보존하고 사망률을 감소시키는 치료요법이다. 경피적 관상동맥 확장 성형술(PTCA)은 관상동맥 내경을 기계적으로 확장시켜 혈류를 개선시키는 치료이다.
심근경색증 약물요법으로는 혈관확장제, β교감신경 차단제, 칼슘 통로 차단제 등이 있다.
혈관확장제(nitrate 제제)는 관상동맥을 확장시켜 혈류량을 증가시키고 심근의 산소요구량을 감소시켜 협심증을 치료한다. β교감신경 차단제는 교감신경활성을 억제함으로써 심장 수축력과 심박출량 및 심근의 산소 요구량을 감소시켜 협심증과 심근경색증을 치료한다. 칼슘 통로 차단제(Calcium channel blocker)는 혈관 평활근의 수축을 억제하여 혈관을 확장시키고 심근 수축력을 감소시켜 협심증과 심근경색증을 치료한다.심근경색증 환자의 퇴원 후 1년 이내의 사망률은 10% 정도로 높은 편이나 1년이 지나면 평균 연간 5% 이하로 감소된다. 즉 1년이 지난 후의 사망률은 환자의 좌심실 기능저하나 죽상 경화증의 정도에 따라 달라지므로 관상동맥 조영술이나 심근조사(myocardial scintigram)를 실시하여 환자 상태에 대한 정보를 분석하고 치료를 받도록 하는 것이 좋다. 자신의 심폐기능에 맞는 적당하고 규칙...
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