본문내용
1. ERCP(내시경적 역행성 췌담관 조영술)
1.1. ERCP란?
ERCP(내시경적 역행성 췌담관 조영술)란 내시경을 이용하여 췌관과 담관을 조영하고 검사하는 시술이다. 십이지장경과 방사선투시기를 사용하여 십이지장으로 연결된 유두부를 통해 담관 및 췌관을 직접 관찰하고 조영제를 주입하여 X선 영상을 얻는 방법이다. 간과 췌장에서 만들어진 담즙과 췌장액은 각각 담관과 췌관을 통해 십이지장으로 연결되어 음식물 소화에 관여한다. 그러나 이러한 담관과 췌관에 결석, 종양 또는 염증으로 인한 협착이 있을 경우 소화액의 배출이 원활하지 않아 담낭염, 담관염, 췌장염 등의 질병이 발생할 수 있다. ERCP는 이러한 담관 및 췌관의 폐쇄를 확인하고 진단하며, 담관 담석 제거, 스텐트 삽입 등의 치료적 목적으로도 사용된다.
1.2. ERCP의 적응증
ERCP는 담관 및 췌관과 연관된 질환이 의심되거나 발생한 경우 시행한다. 주로 급성담관염일 때 시행하게 되는데, 담관이 막혀 생기는 질환으로 패혈증으로 진행될 수 있어 ERCP를 통해 담관이 막힌 원인을 파악하고 치료하는 데 이용된다. 또한, 췌장암, 담도암, 유두부암 등으로 담관이 막혔을 경우 황달이 발생할 수 있는데, ERCP를 통해 담관에 스텐트를 삽입하여 황달을 해소하고 조직검사를 같이 시행할 수 있다. 이외에도 복부 수술과정에서 담관의 손상이 발생하여 담즙의 누출이 있거나, 십이지장 유두 괄약근의 기능부전으로 인한 복통이 있는 경우, 담관·췌관의 선천성 기형이 의심 될 경우에도 ERCP를 시행할 수 있다.""
1.3. ERCP accessory
1.3.1. standard cannulation catheter
standard cannulation catheter는 직경이 1.6 - 1.7 mm 정도의 teflon 관으로 구성되어 있다. 내강에는 guide wire를 통과시키거나 조영제를 주사할 수 있으며, 선단부에는 X-ray 투시가 가능하도록 Radio-opaque marker가 있어 담관 내 위치를 파악할 수 있다. 팁의 모양에 따라 직선형, 테이퍼형, 메탈팁형으로 나뉘며, 내강의 개수에 따라 더블 루멘 또는 트리플 루멘으로 나뉜다. 또한 사이드암 시스템을 통해 guide wire를 제거하지 않고 조영제를 주입할 수 있는 특징이 있다.
1.3.2. guide wire
guide wire는 X선 투시성이 있는 얇은 wire로 담관으로의 선택적 삽관을 가능하게 하고, 삽관 상태를 유지하여 여러 기구들을 삽입하고 교환하는데 이용된다. 괄약근 절개술을 하는 동안 sphincterectome의 위치를 유지 시켜주고 좁은 협착 부위를 통과하여 stent 삽입을 가능하게 한다. 또한 협착부분의 확장을 가능하게 하고 병리학적 검사를 위한 sampling을 할 수 있도록 도와준다. 그 굵기에 따라 0.018~0.035까지, 길이에 따라 260~480mm까지 사용되고 있으며, tip의 모양에 따라 straight type과 curved type으로 여러 종류의 guide wire가 사용된다. 대부분의 guide wire는 외피가 친수성 처리가 되어있어 물에 젖어 있을 때 잘 미끄러지며 건조되어 있으면 오히려 도관 안에서 마찰이 생겨 도관과 붙어버리게 된다. 따라서 도관을 증류수로 채우고 guide wire는 증류수에 적신 거즈를 이용하여 젖게 만들면서 조작해야 한다.
1.3.3. sphincterectome (papillotome)
시술자가 사용하는 박리칼인 sphincterectome (papillotome)은 일반적인 표준 담관 삽입 카테터와 달리 십이지장 유두의 개구부로 들어가 협착된 유두를 절개하여 개구부를 넓게 만들어 줌으로써 담석을 쉽게 제거할 수 있게 해주는 기구이다. 이 기구는 유두 부위로의 접근각도를 변화시킬 수 있어 유두로의 삽관이 용이하다는 장점이 있다.
sphincterectome의 끝부분에는 두개의 부분으로 나뉘어져 있는데, 하나는 끝부분의 노즈이고 다른 하나는 전기 소작이 가능한 절단 와이어이다. 절단 와이어는 전기수술 장치에 연결되어 있으며, 환자쪽 끝부분은 절연 처리되어 있어 원치 않는 전기 소작으로부터 환자와 내시경을 보호할 수 있다. 또한 rotateble sphincterectome은 시술자가 tip을 원하는 방향으로 회전시킬 수 있게 고안되어 있다.
따라서 sphincterectome은 ERCP 시술 시 담관으로의 선택적인 삽관이 어려운 경우 유두부를 절개하여 접근을 용이하게 하고, 담관 내 결석 제거 시에도 유두부를 넓혀줌으로써 결석의 배출을 돕는 역할을 한다고 할 수 있다.
1.3.4. needle knife
needle knife는 담관으로 선택적 삽관이 실패한 경우 예비절개술을 시행할 때 사용된다. 이 기구는 catheter 끝 부분에 4~5mm의 wire가 돌출되어 있으며, 이 wire가 electrosurgical unit에 연결되어 있다.
내시경적 담관 삽관이 실패할 경우 needle knife를 사용하여 내시경 유두부를 예비절개하면 담관 내로 더 쉽게 접근할 수 있다. 이를 통해 담관 조영술 및 치료적 시술을 시행할 수 있다.
그러나 needle knife 사용 시 천공의 위험이 높기 때문에 숙련된 시술자에 의해 주의깊게 사용되어야 한다. 특히 유두부 주변의 해부학적 구조를 정확히 파악하고, 절개 범위와 깊이를 잘 조절해야 한다. 과도한 절개는 담관 또는 십이지장 천공을 유발할 수 있다.
따라서 needle knife는 ERCP 시술 중 선택적 담관 삽관이 어려운 경우에 한해 숙련된 시술자가 사용해야 하며, 시술 전후 합병증 발생에 대해 세밀한 관찰이 필요하다.
1.3.5. retrieval balloon
retrieval balloon은 조영제를 통해 담관 내 결석을 확인한 후 catheter를 삽관하여 결석이 있는 부위까지 도달한 뒤 balloon을 부풀려 결석을 밖으로 끌어내려오는 기구이다. CBD 결석을 제거하는데 일반적으로 사용되는 도구 중 하나이다.
retrieval balloon은 내시경을 통해 위치를 정확히 확인할 수 있고, 결석의 크기에 따라 balloon의 크기를 선택할 수 있어 용이하게 사용할 수 있다는 장점이 있다. 일반적으로 CBD 결석의 70%는 retrieval balloon이나 basket으로 제거가 가능하며, 1cm 이하의 결석은 EST 후 수일 내 자연적으로 배출되는 경우도 많다. 그러나 1cm 이상의 큰 결석은 basket을 이용하는 것이 더 효과적이다.
retrieval balloon을 이용한 CBD 결석 제거는 시술의 편의성과 안전성으로 인해 많은 시술자들이 선호하는 방법이다. 단, 결석의 크기와 위치, 담관의 해부학적 구조 등을 충분히 고려하여 시술 방법을 결정해야 하며, 경우에 따라 기계적 쇄석술 등의 추가적인 처치가 필요할 수 있다.
1.3.6. basket
basket은 조영제를 통해 확인된 담관 내 결석을 그물 모양의 basket을 이용하여 직접 포획하여 담관 밖으로 제거하는 기구이다.
basket의 모양에 따라 종류가 나뉘며, 결석의 크기가 작을수록 촘촘한 모양의 basket을 이용한다. CBD 결석의 약 70%가 retrieval balloon이나 basket으로 제거 가능하며, 일반적으로 1cm 이상의 결석은 basket을 이용하는 것이 유용하다. basket을 이용하여 결석을 제거할 때는 결석의 크기가 크면 바로 제거하기 어려운 경우가 있으므로, 기계적 쇄석도구나 긴급하게 결석을 깨기 위한 쇄석핸들을 상비해두어야 한다.basket은 내시경을 통해 담관 내 위치한 결석을 직접 포획하여 제거하는 기구이다. ERCP 시 조영제 주입을 통해 담관 내 결석을 확인한 뒤, basket을 삽입하여 결석을 잡아 제거한다. basket의 모양은 결석의 크기에 따라 다양하게 선택되며, 1cm 이상의 큰 결석의 경우 basket이 유용하게 사용된다. 다만 결석의 크기가 크면 바로 제거하기 어려운 경우가 있으므로, 기계적 쇄석기구 등을 추가로 준비해야 한다. CBD 결석의 약 70%가 retrieval balloon이나 basket으로 제거 가능한 것으로 알려져 있다.
1.3.7. balloon dilatation catheter
'balloon dilatation catheter'는 주로 ERCP 시술 중 유두부 확장술(EPBD)에 사용되는 기구이다. 내시경을 통해 유두 및 담관 협착 부위에 dilation catheter를 삽입한 후 조영제를 주입하여 balloon을 부풀려 X선 상에 보이는 좁아진 담관 부위를 확장시키는데 이용된다.
이 방법은 담석 제거를 위한 유두괄약근 절개술(EST)이 불가능하거나 어려운 경우 대체 방식으로 사용할 수 있다. 천천히 작은 크기부터 단계적으로 확장하는 것이 중요하며, 과도한 팽창으로 인한 담관 천공 등의 합병증을 예방할 수 있다. EPBD 외에도 담도나 췌관의 협착된 병변을 확장하기 위해서도 이 기구가 활용된다.
따라서 'balloon dilatation catheter'는 ERCP 시술 중 담관 및 췌관의 협착이나 폐색을 ...
