본문내용
1. 서론
1.1. 백혈병 환자 정종현군 사례
백혈병 환자 정종현군은 2007년 급성림프구성백혈병 진단을 받았으나, 골수이식 없이 약물치료만으로도 90% 이상 완치가 가능한 경우였다. 정종현군은 2010년 5월 19일 백혈병 완치를 앞두고 마지막 항암주사 치료를 받기 위해 입원했다. 그러나 의료진의 실수로 정맥으로 주사되어야 할 항암제 '빈크리스틴'이 척수강으로 잘못 주사되었다. 빈크리스틴은 척수강 내에 주사될 경우 독극물과 같은 역할을 하여 신경 손상을 일으킬 수 있다.
결국 정종현군은 극심한 고통 속에 열흘 만에 사망하였다. 정종현군 부모는 이 사건을 계기로 같은 실수가 반복되지 않도록 '빈크리스틴 투약 매뉴얼' 마련과 국가 차원의 환자안전 제도 도입을 요구하며 4년 반 동안 환자안전법 제정 운동을 펼쳤다. 이러한 노력 끝에 2015년 1월 환자안전법이 국회에 발의되었고, 2016년 7월 29일부터 시행되게 되었다. 이로써 병원에서 발생하는 의료사고를 보고하고 예방하는 체계가 마련되었다.
1.2. 투약 오류 및 안전사고의 심각성
투약 오류 및 안전사고의 심각성이다. 매년 7,000명 이상의 환자들이 투약오류로 인해 목숨을 잃고 있다. 투약 시간 오류(25%), 투약 경로 오류(21%), 잘못된 약물 준비(15%), 약물 누락(8%), 환자 혼동(3%), 부적절한 용량 투여(3%)와 같은 다양한 양상의 투약오류가 발생하고 있다. 또한 빈크리스틴 항암제와 같은 위험한 주사는 투약 경로 혼동으로 인해 치명적인 부작용을 초래할 수 있다. 이처럼 투약오류와 안전사고는 환자의 생명을 위협하는 심각한 문제이므로, 환자안전에 대한 관심과 대책 마련이 시급한 실정이다.
1.3. 환자안전 문제에 대한 관심과 대책 필요성
환자안전 문제에 대한 관심과 대책 필요성이다. 우리나라는 환자안전사고 예방 및 재발방지를 위한 종합적인 관리대책이 마련되어 있지 않고, 환자안전 관련 기준 및 체계가 미비하여 환자안전에 대한 인식전환과 함께 제도의 마련이 필요한 실정이다. 이에 환자안전에 대한 체계적이고 총괄적인 관리를 위한 법률인 '환자안전법'이 제정되었다. 종현군의 사례와 같이 투약 오류로 인한 환자 피해가 지속적으로 발생하고 있어, 이에 대한 국가 차원의 대책 마련이 시급한 상황이었다. 따라서 환자안전법 제정을 통해 의료사고 예방학습 시스템 운영, 의료기관의 환자안전위원회 및 전담인력 구축 등 국가 주도의 체계적인 환자안전 관리체계를 구축하고자 한 것이다.
2. 정종현군 사망 사건 경과
2.1. 백혈병 완치를 앞둔 정종현군
백혈병 완치를 앞둔 정종현군은 4년여에 걸쳐 백혈병 치료를 받아왔으며, 그나마 백혈병 중에서도 치료성적이 좋아 골수이식 없이 항암치료만으로도 완치가 가능한 유형이었다. 정종현군은 2010년 5월 19일 백혈병 완치를 위한 마지막 항암주사 치료를 받기 위해 입원했다.
2.2. 마지막 항암치료 중 발생한 투약 오류
정종현군은 2010년 5월 19일 백혈병 완치를 위한 마지막 항암주사 치료를 받기 위해 입원했다. 의료진은 각각의 주사기에 '빈크리스틴'이라는 항암제와 '시타라빈'이라는 항암제를 담아 정종현군에게 주사했다.
그러나 여기서 불행이 일어났다. 의료진이 무의식적으로 항암주사를 엉뚱한 곳에 찔러 넣었다. 항암제 '빈크리스틴'은 반드시 정맥으로 주사돼야 하는데 척수강 내에 잘못 주입이 된 것이다. '빈크리스틴'은 척수강 내에 주사될 경우 독극물이나 다름없다.
결국 정종현군은 온몸의 신경이 손상되는 고통 속에 죽음을 맞았다. 단 한순간의 실수였다. 의료진의 실수가 명백했고 업무상과실치사죄도 충분히 인정될 만한 사항이었다.
하지만 정종현군의 부모는 의사를 용서했다. 인간적인 실수는 눈 감는 대신 다른 길을 택했다. 같은 실수가 재발되지 않도록 '빈크리스틴 투약 매뉴얼'을 만들어 달라고 정부에 건의를 했다.
이처럼 정종현군 사망 사건은 환자안전에 대한 인식을 높이고, 관련 대책 마련의 계기가 된 중요한 사례이다.
2.3. 환자와 가족의 대응 및 문제 제기
정종현군의 부모는 장례를 치른 후 국내에서 투약오류로 사망한 아이가 종현이 외에도 3명이 더 있다는 사실을 알게 되었다. 제2의 종현이가 ...
