소개글
"신생아의 건강문제를 파악하고 문제를 해결하기 위한 사례보고서"에 대한 내용입니다.
목차
1. 서론
1.1. 배경 및 목적
2. 신생아의 건강문제 분석
2.1. 이대목동병원 신생아 사망 사건
2.2. 제주대병원 영아 의료사고 사망 사건
2.3. 요양병원 환자 사망 사건
3. 의료사고 문제점 분석
3.1. 개인적 측면
3.2. 병원 조직적 측면
3.3. 의료 시스템적 측면
4. 의료사고 예방을 위한 개선 방안
4.1. 간호사 교육 및 역량 강화
4.2. 병원 조직의 근무환경 및 제도 개선
4.3. 의료안전보고체계 의무화
5. 결론
5.1. 연구 요약
5.2. 제언 및 향후 과제
6. 참고 문헌
본문내용
1. 서론
1.1. 배경 및 목적
신생아의 건강문제를 파악하고 문제를 해결하기 위한 사례보고서
신생아의 건강과 생명은 매우 중요하다. 의료사고로 인한 신생아의 사망은 참으로 안타까운 일이다. 이러한 문제를 해결하기 위해서는 신생아 건강문제를 면밀히 분석하고 구체적인 개선 방안을 제시할 필요가 있다. 최근 발생한 이대목동병원 신생아 사망 사건, 제주대병원 영아 의료사고 사망 사건, 요양병원 환자 사망 사건 등을 통해 신생아 건강문제의 심각성을 파악하고, 이를 바탕으로 개인적, 조직적, 시스템적 측면에서의 문제점을 분석하고자 한다. 또한 이러한 문제를 해결하기 위한 구체적인 개선 방안을 제시하고자 한다.
2. 신생아의 건강문제 분석
2.1. 이대목동병원 신생아 사망 사건
2017년 12월 이대목동병원에서 신생아 4명이 시트로박터 프룬디균에 감염되어 사망하였다. 개원 당시부터 25년간 이어져 온 주사제를 나눠 맞히는 분주 관행이 그 원인으로 밝혀졌다. 당시 신생아들이 사망 전날 맞은 지질영양제인 '스모프 리피드'가 균에 감염되었고, 감염은 간호사들이 주사제를 준비하는 과정에서 발생했다. 당시의 행위는 주사제 1병은 한 명의 환자에게만 맞혀야 한다는 감염 예방 지침을 어겼고, 이 약은 상온에 방치하면 안 된다는 지침이 있으나 약제를 투여 몇 시간 전 미리 분주한 후 상온에 방치한 것으로 나타났다. 개인의 문제도 있었지만, 시스템상의 묵인되어 온 오류가 만들어낸 참극이었다. 5명의 관련 의료진들이 송치되었지만 결국 공소사실의 인과관계를 인정하기 어렵다고 하여 무죄로 판결을 받았고, 대법원 재판까지 이어졌지만, 결과적으로는 모두 무죄선고를 받았다.
이 사건은 간호사들이 감염관리에 대한 기본 지식이 있었음에도 이를 이행하지 않은 점과 지침이 있음에도 지키지 않은 점이 문제였다. 개인적인 측면에서 간호사들의 지식 부족이나 의학적 지식을 알고 있음에도 지키지 않은 것, 그리고 지침과 원칙을 지키지 않은 것이 문제였다. 병원 조직 측면에서는 간호사의 업무가 과중하여 주의 의무를 다하기 힘든 근무 환경이 문제였고, 지침에 대한 재교육 부족, 구성원들의 인지 부족 등이 문제였다. 의료 시스템 측면에서는 환자안전법에 따른 사고 보고체계가 미흡하여 관련 정보 공유와 학습이 부족했던 것이 문제였다.
2.2. 제주대병원 영아 의료사고 사망 사건
2022년 3월 11일 코로나바이러스감염증-19 치료를 받던 당시 13개월이었던 피해 강 양이 하루 만에 돌연사하였다.
병원 측에서는 사망 원인이 코로나-19 감염으로 인한 급성 심근염이라고 처리하였으나, 실제로는 치료를 위해 사용했던 에피네프린을 오 투약하여 사망한 것으로 밝혀졌다.
담당 의사는 에피네프린을 네뷸라이저로 투약하라는 처방을 내렸는데, 간호사가 영아의 정맥에 투여하여 환자 상태가 급격히 악화되었고, 중환자실로 이동했으나 결국 사망하였다.
사건 발생 후 담당 간호사가 수 간호사에게 이 사실을 알렸으나, 수 간호사는 담당 주치의에게 보고하지 않았고, 의무기록을 조작하는 등 여러 차례의 은폐 정황이 있었다. 그 사이 피해자는 중환자실로 옮겨져 잘못된 응급 처치를 받고 사망하였다.
사망 이후 피해자는 코로나-19로 인한 급성 심근염으로 사망한 것으로 보호자에게 안내되었고, 제주지역의 코로나-19 발생 현황에도 코로나-19로 인해 입원 치료 중 사망한 것으로 등록되었다.
코로나 19 감염 환자였기에 바로 관으로 옮겨 화장이 진행되었고, 간호사들은 피해자의 장례까지 치러진 후에야 병원 상부에 보고하였다.
보호자들은 화장으로 인해 부검 기회를 상실하였으나 진료기록의 수상한 점으로 인해 의문을 품었고, CCTV와 정황증거 자백 등으로 범죄 사실을 인지하게 되었다.
이후 경찰은 간호사 3명의 휴대전화를 압수해 분석하기 시작했고, 의료법 위반과 사문서위조 혐의로 수사가 진행되었다.
결과적으로 약물을 오 투약한 점, 알고도 묵인한 후 의무기록과 각종 동의서에 보호자 서명도 위조한 정황까지 발견되어 업무상 과실치사와 유기치사 혐의까지 적용되었다.
2.3. 요양병원 환자 사망 사건
간호사 A 씨가 근무하는 요양병원에 피부병과 노인성 치매를 앓고 ...
참고 자료
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[인터뷰]임초선 전문간호사협회장 "전문간호사제 활용해 PA문제 해결해야", 공감언론 뉴시스 https://newsis.com/view/?id=NISX20200922_0001175030&cID=10201&pID=10200
‘이대목동 신생아 사망’ 주사제 준비과정서 균 오염 일어난 탓, 연합뉴스https://www.yna.co.kr/view/AKR20180303039800004?input=1195m
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