소개글
"비효과적 기도청결"에 대한 내용입니다.
목차
1. 서론
2. 비효과적 기도청결 간호과정
2.1. 대상자 사정
2.1.1. 객관적 자료
2.1.2. 주관적 자료
2.2. 간호진단
2.3. 간호목표
2.3.1. 단기목표
2.3.2. 장기목표
2.4. 간호중재 및 이론적 근거
2.5. 평가
3. 부동과 관련된 피부 통합성 장애 위험 간호과정
3.1. 대상자 사정
3.2. 간호진단
3.3. 간호목표
3.3.1. 단기목표
3.3.2. 장기목표
3.4. 간호중재 및 이론적 근거
3.5. 평가
4. 참고 문헌
본문내용
1. 서론
뇌출혈은 뇌 조직 내에서 발생한 출혈 현상이다. 뇌출혈은 크게 자발성 뇌출혈과 외상성 뇌출혈로 구분되며, 이 중 자발성 뇌출혈만을 출혈성 뇌졸중이라 부른다. 뇌출혈의 주된 원인은 고혈압이며, 그 외에도 뇌동맥류 파열, 혈액 질환, 종양 등 다양한 요인에 의해 발생할 수 있다. 뇌출혈 환자는 두통, 마비, 의식 저하 등의 증상을 보이며, CT와 MRI 검사를 통해 진단할 수 있다. 뇌출혈의 치료로는 약물 치료와 수술적 치료가 있으며, 발병 초기에 신속한 대응이 예후에 중요한 역할을 한다. 뇌출혈 환자의 간호에서는 뇌압 관리, 호흡 및 기도 관리, 수분 균형 유지, 감염 예방 등이 핵심적인 간호 중재이다. 따라서 간호사는 뇌출혈 환자의 증상과 징후를 정확히 파악하고, 신속하고 적절한 간호 중재를 제공해야 한다.
2. 비효과적 기도청결 간호과정
2.1. 대상자 사정
2.1.1. 객관적 자료
의식수준 저하와 관련된 비효과적 기도청결
대상자의 의식 수준은 stupor ~ semi-coma 상태이다. 대상자의 SPO2는 90~95% 범위에서 오르내리며 측정되고, 호흡은 불규칙하며 19~23회/분 범위에서 측정된다. 호흡 시 그르렁거리는 소리가 들리며, 수포음(rhonchi sound)이 청진된다. 의식 수준 저하로 인해 대상자 스스로 객담을 뱉어내지 못하며, suction 시행 시 입과 기도 내에 고여 있는 다량의 분비물이 흡인된다.간호진단은 '의식수준 저하와 관련된 비효과적 기도청결(Ineffective Airway Clearance)'이다. 이는 기도를 깨끗이 유지하기 위해 기도로부터 분비물을 제거할 수 없거나 분비물로 인해 기도가 폐쇄되는 것을 막을 수 없는 상태를 의미한다.
단기목표는 첫째, 적절한 중재(Suction 등) 제공 후 호흡 시 비정상적 잡음이 사라지고 clear하게 들릴 것이다. 둘째, 24시간 이내에 호흡수가 12~20회/분 범위에서 측정될 것이다. 셋째, 24시간 이내에 SPO2가 95% 이상으로 측정될 것이다. 장기목표는 첫째, 대상자는 기도 청결을 유지할 것이다. 둘째, 대상자는 저산소증이 발생하지 않고 체내 정상적인 산소화를 유지할 것이다.
간호중재와 이론적 근거는 다음과 같다. 첫째, 2시간마다 활력징후를 측정하고 상태 이상 및 필요시 더 자주 측정한다. 이는 대상자의 기본 상태를 나타내는 지표이며 기도 청결이 원활하지 않을 시 산소공급의 저하로 호흡수가 증가하고 보상적 반응으로 맥박이 증가할 것이기 때문이다. 둘째, 지속적으로 호흡음을 사정하고 동맥혈 산소포화도 측정을 통해(SPO2) 수치를 모니터링한다. 이를 통해 기도로 공기 순환이 원활한지 알 수 있으며 즉각적인 동맥혈 내 산소 레벨을 확인할 수 있다. 셋째, 호흡양상, 리듬, 깊이, 호흡시 흉곽 움직임 등 전반적인 호흡양상을 관찰한다. 이는 기도 분비물로 인한 산소화 저하의 보상 기전으로 빠르고 얕은 호흡, 비대칭적 흉곽 움직임, 부속근을 사용하는 비정상적 호흡 양상이 나타날 수 있기 때문이다.
넷째, 근무 번마다 대상자의 의식수준을 사정한다. 이는 의식 수준 저하로 객담 배출이 안되는 상태이며 의식이 회복되면 이러한 문제도 해결될 수 있고 상태에 따른 중재의 재계획이 필요하기 때문이다. 다섯째, 2시간마다 체위 변경을 시행하며 반좌위를 취해준다. 이는 의식저하로 스스로 체위를 바꿀 수 없으므로 도움 제공이 필...
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