본문내용
1. 서론
Pneumonia는 세균이나 바이러스에 의해 폐 조직에 염증이 발생하는 감염성 질환이다. 이는 가장 흔한 원인이 미생물로 인한 감염이며, 주로 세균과 바이러스가 원인이 되고 드물게 곰팡이에 의해서도 발생할 수 있다. 기타 비감염성 폐렴의 경우 화학물질이나 구토물 등의 이물질 흡인, 방사선 치료 등에 의해서 발생한다. 폐렴 환자는 호흡기계 증상인 기침, 가래, 호흡곤란 등과 더불어 소화기 증상인 구역, 구토, 설사 및 전신 증상인 두통, 피로감, 근육통, 관절통, 발열 등을 호소하게 된다. 폐렴의 진단은 병력 청취와 신체 검진, 영상 검사, 그리고 객담, 혈액, 흉막액 배양 등의 검사를 통해 이루어진다. 중증 폐렴이나 합병증이 동반된 경우 입원 치료가 필요하며, 항생제 투여를 통한 치료가 이루어진다. 호흡 부전이 동반된 경우 기계 환기 치료 등의 보조적 치료도 필요할 수 있다. 따라서 본 사례 연구에서는 폐렴 환자의 제반 상황과 간호 과정을 체계적으로 고찰하고자 한다.
2. 환자 정보
2.1. 인적사항
남OO님은 79세의 여성으로 기혼 상태이며 초졸의 교육수준을 가지고 있다. 직업은 무직이며 종교는 기독교이다. 신장은 152cm, 체중은 48kg이다. 정보제공자는 환자의 아들과 요양보호사이다.
환자는 고혈압과 당뇨 병력을 가지고 있으며 2016년 8월 뇌출혈 수술을 받았다. 폐암 수술 이력과 2017년 심방세동 진단을 받았다. 현재 메트포르민, 오메프라졸, 아스피린 등을 복용 중이다. 가족력으로는 고혈압과 당뇨가 있다.
현재 폐렴으로 입원하였으며, 이전 입원 경험도 있다. 본원 응급실에서 기관내삽관 및 인공호흡기 치료를 받고 있다.
2.2. 주요 진단명
Pneumonia 환자
폐렴은 주 진단명이다. 폐렴은 세균이나 바이러스 등의 감염원에 의해 폐의 세기관지 이하 부위에서 발생하는 감염성 질환이다. 주요 증상으로는 기침, 가래, 호흡곤란 등 호흡기 증상과 발열, 두통, 근육통 등의 전신 증상이 나타난다. 진단을 위해서는 병력 청취, 신체 검진, 흉부 X선 촬영, 흉부 CT 검사, 객담 및 혈액 배양 검사 등이 활용된다. 폐렴의 치료는 대부분 항생제 투여를 통해 이루어지며, 경증의 경우 입원 없이 외래에서 치료 가능하지만 면역력이 저하된 고위험군은 입원 치료가 권장된다. 항생제 투여와 더불어 산소 공급, 수액 및 영양 공급 등의 보존적 치료가 병행된다. 합병증으로는 패혈증, 급성호흡곤란증후군 등이 발생할 수 있다. 폐렴의 예방을 위해서는 폐렴구균 백신 접종이 효과적이다.
3. 간호사정
3.1. 건강증진
현재 대상자의 건강증진 양상은 다음과 같다.
대상자의 평소 건강 상태는 좋은 편이었으나 최근 고혈압, 당뇨와 같은 만성질환을 앓고 있다. 그러나 이를 잘 관리하고 있는 편이다. 입원 전에는 평소 영양관리와 체중조절, 규칙적인 운동 등을 통해 건강관리를 하고 있었다. 정기검진과 예방접종도 잘 받고 있었다. 그러나 최근 폐렴 발병으로 입원하였고, 이에 따라 건강관리에 어려움이 생긴 상태이다. 현재는 안정과 식이조절, 투약 등 입원치료에 집중하고 있다. 면담 결과 대상자는 치료 지시에 적극적으로 이행하고 있으며, 빠른 회복을 위해 노력하고 있는 것으로 나타났다. 향후 퇴원 후 규칙적인 운동과 건강검진 등을 통해 지속적인 건강관리를 해나갈 계획을 갖고 있다. 전반적으로 대상자는 평소 건강증진 행위를 잘 수행하고 있었으나, 현재 입원치료로 인해 일시적으로 건강관리에 어려움을 겪고 있는 것으로 볼 수 있다.
3.2. 영양
평상시 식사유형은 골고루 섭취이며, 식습관은 규칙적이다. 식사 종류는 L-tube kept 상태로 1일 총 6회 섭취한다. 식욕은 알 수 없으며, 지난 6개월간 체중변화도 없었다. 입원 전에는 음식물 섭취 경로가 구강이었으나, 현재는 L-tube로 1일 1000cc의 수분을 섭취하고 있다. 소화기 관련 문제는 없으나, 과거 신경근육계 관련 문제인 연하곤란이 있었다. 대상자의 구강 점막 상태는 불량하고, 아랫니 2개가 발치되었다. 대상자는 음식 알레르기가 없으며, 평소 선호 식품과 제한 식품도 없는 것으로 확인된다.
3.3. 배설
대상자의 배설과 관련하여 다음과 같은 사항이 관찰되었다. 기저귀를 통해 배변을 보고 있으며, 4시간마다 1회씩 기저귀를 교체하고 있다. 수분 및 약물요법을 통해 배변을 조절하고 있다. 소변 배출은 Foley 도뇨관을 통해 이루어지고 있다. 입원 첫날 I/O 수치는 각각 2667mL와 1675mL로 음성 균형을 보였으나 둘째 날에는 2619mL와 2630mL로 균형을 이루었다. 즉, 입원 초기에는 소변량이 감소하였으나 점차 회복 양상을 보이고 있다. 배변 주기와 양상, 소변량 등의 배설 양상을 지속적으로 관찰하며 적절한 대응 조치를 취하고 있는 것으로 파악된다. 이를 통해 대상자의 배설 기능이 점진적으로 개선되고 있음을 알 수 있다.
3.4. 활동/휴식
대상자는 현재 전반적인 활동 능력이 저하되어 있어 모든 일상활동을 완전히 의존적으로 수행하고 있다. 대상자는 식사, 옷 입기, 이동, 목욕, 배변 활동 등 모든 활동을 도움을 받아야 하는 상태이다. 또한 대상자는 침상 안정 상태로 운동 능력이 전반적으로 저하되어 있다.
대상자의 활동 수준은 완전 의존 상태로, 이동 시에도 타인의 도움이 필요하며 보조기구 없이는 이동할 수 없는 상태이다. 대상자의 움직임이 매우 제한적이어서 약간의 움직임에도 호흡수가 빨라지는 증상이 나타난다.
대상자의 순환기 상태를 보면, 흉통, 심계항진, 청색증, 현기증 등의 징후는 없는 상태이다. 하지만 작은 움직임에도 호흡곤란이 악화되는 양상을 보이고 있다. 대상자는 약 6시간 정도 수면을 취하고 있으나 숙면을 취하지 못하고 있는 상태이다.
따라서 대상자의 활동 및 휴식 양상은 전반적으로 저하된 상태이며, 호흡곤란으로 인해 일상적인 활동 수행에 어려움...
