본문내용
1. 기본간호학 개요
1.1. 피부통합성 및 상처간호에 대한 간호사정
피부는 신체에서 가장 큰 기관으로 건강을 유지하고 외부의 자극으로부터 인체를 보호해 주는 등의 여러 가지 중요한 기능을 한다. 피부손상은 대부분의 건강한 사람들에게도 자주 일어나는 문제일 뿐만 아니라 노인, 활동제한이 있는 대상자, 만성질환자 또는 외상, 침습적 치료를 받고 있는 대상자에게 위협이 된다. 건강한 피부란 정상적인 피부, 즉 피부층이 상처에 의해 손상되지 않은 상태를 말한다. 피부의 외관과 통합성은 활동과 같은 외적 요인과 개개의 유전적 특성, 나이, 기본적 건강과 같은 내적 요인에 의해 영향을 받는다. 유전적 특성은 피부색, 햇볕에 대한 민감도, 알레르기를 포함한 개인의 피부와 관련된 많은 부분을 결정한다. 나이도 피부통합성에 영향을 주는데, 영아나 노인은 성인보다 상해에 민감하고 손상받기도 쉽지만, 유아와 어린이는 상처치유가 보다 빠른 경향이 있다.
상처에는 의도적인 상처와 비의도적인 상처가 있다. 의도적인 상처란 치료과정 중 발생한 상처로 수술이나 정맥천자 등에 의해 생긴 상처를 말한다. 비의도적인 상처는 예상치 못하게 발생한 상처로, 자동차 사고로 인한 골절 같은 상처를 말한다. 또한 피부나 점막 표면이 파괴된 경우 개방형 상처(open wound)라고 하고, 반대로 상처부위의 피부통합성이 파괴되지 않은 경우 폐쇄형 상처(closed wound)라고 한다. 상처는 원인이나 상처의 깊이에 따른 분류, 상처의 오염 가능성 및 정도에 따라 분류된다.
욕창(pressure injury)은 피부 및 피부 아래 조직에 생긴 국소적 손상으로, bedsore라고도 불린다. 뼈 돌출부위, 의료기기의 지속적인 압력(pressure)이나 전단력(비틀기힘, shearing force) 작용의 결과로 발생하며, 피부 및 피부 아래 조직이 국소적으로 손상이 되거나 손상이 없을 수도 있다. 가장 흔한 욕창 부위는 천골(sacrum), 두 번째는 발꿈치(heel)이다. 활동저하, 부적절한 영양, 감각인지가 저하된 대상자는 욕창발생의 위험이 있으며 그 외에는 고령, 빈혈, 경직, 당뇨, 체온 상승, 표면마찰, 부동, 순환장애, 실금, 낮은 이완기 혈압(< 60mmHg), 정신 악화, 신경장애, 비만, 통증, 장시간 수술, 혈관질환이 있다.
욕창은 일반적으로 입원 첫 2주 안에 발생하기 때문에 고위험집단을 선별하는 것이 중요하다. 욕창은 압력으로 인해 모세혈관의 흐름이 폐쇄되어 조직에 국소적 허혈이 생겼을 때 발생된다. 압력이 비교적 단시간에 제거되면 반동성 충혈(reactive hyperemia) 현상이 발생한다. 반동성 충혈은 표면 모세혈관의 확장으로 인해 피부가 발적되는 것으로 욕창을 예방하기 위한 신체의 방어기전이다. 압력으로 인해 감소된 혈액공급을 보상하기 위해 해당 부위로 더 많은 혈액이 몰려들기 때문에 발적이 나타난다. 반동성 충혈은 혈액공급이 차단된 기간의 1/2~2/3 정도의 기간 동안 지속된다. 이 기간 동안에 발적이 사라지지 않으면 그 부위에는 이미 조직손상이 시작된 것임을 나타낸다. 반동성 충혈은 창백충혈검사로 알아볼 수가 있는데, 이러한 부위는 열감이 있고, 붉은색을 띠며 손가락 끝으로 누른 후에는 더 밝은색으로 변하여 창백해진다. 피부가 검은 대상자는 창백충혈(balnchable hyperemia)을 사정하기가 더 어렵다. 변색되거나 발적이 생겼다면 정상적인 인종별 피부색이나 자주색이 더 짙게 나타난다. 이러한 충혈은 압력이 제거되거나 사라지면 조직손상이 진행되지 않고 해결된다. 비창백충혈(nonbalnchable hyperemia)은 누른 후에도 발적이 지속되는 조직손상이 있다. 이런 경우에는 발적되거나 자주색으로 변한 부분을 손가락으로 눌렀을 때 더 밝은색으로 변하지 않는데, 심부조직손상과 욕창의 첫 단계에서 나타난다. 압력이 제거되고 조직이 보호되면 피부손상의 단계를 원상태로 회복될 수 있다.
욕창의 단계는 조직의 침해 정도에 따라 분류된다. 1단계(비창백성 홍반)는 손상되지 않은 반대쪽 부위나 근접한 부위의 피부를 기준으로 변화를 관찰할 수 있는 욕창으로, 피부온도(온기 또는 냉기), 조직경도(단단하거나 물렁물렁함), 감각(통증, 소양감)의 네 가지 변화 중 한 가지 이상의 변화를 포함한다. 2단계(부분층 피부 손상)는 표피, 진피 또는 두 층 모두를 포함한 표재성 피부손상으로 물집이나 얕게 파인 궤양 등이 생긴다. 3단계(전층 피부 손상)는 근막까지는 침범되지 않고 피하조직까지의 손상 또는 괴사를 포함하는 심부 피부손상이다. 4단계(전층 피부 손상)는 광범위한 파괴, 조직괴사 근육, 뼈, 지지 구조(건 또는 관절낭)의 손상이 있는 심부 피부 손상이다. 미분류 단계(깊이를 알 수 없음)는 궤양의 기저부가 부유(노란색, 황갈색, 회색, 녹색 또는 갈색) 또는 건조가피(황갈색, 갈색 또는 검은색)로 덮여 있는 전층 피부 손상이다. 심부조직 욕창(깊이를 알 수 없음)은 압력 또는 전단에 의해 생긴 연부 조직 손상으로, 피부에 자주색 또는 적갈색의 국소적인 색의 변화가 있거나 혈액이 찬 물집(blister)이 관찰된다.
욕창 위험요인은 마찰, 엇밀림, 부동, 부적절한 영양, 변실금, 요실금, 정신상태 저하, 감각저하, 체온상승, 노화 등이 있다. 대상자의 피부 상태와 욕창 발생 위험요인을 정기적으로 사정하고 예방 간호를 제공하는 것이 중요하다.
1.2. 욕창의 정의 및 원인
피부는 신체에서 가장 큰 기관으로 건강을 유지하고 외부의 자극으로부터 인체를 보호하는 등의 여러 가지 중요한 기능을 한다. 피부손상은 대부분의 건강한 사람들에게도 자주 일어나는 문제일 뿐만 아니라 노인, 활동제한이 있는 대상자, 만성질환자 또는 외상, 침습적 치료를 받고 있는 대상자에게 위협이 된다. 건강한 피부란 정상적인 피부, 즉 피부층이 상처에 의해 손상되지 않은 상태를 말한다. 피부의 외관과 통합성은 활동과 같은 외적 요인과 개개인의 유전적 특성, 나이, 기본적 건강과 같은 내적 요인에 의해 영향을 받는다.
욕창(pressure injury)은 피부 및 피부 아래 조직에 생긴 국소적 손상으로, bedsore라고도 불린다. 뼈 돌출부위, 의료기기의 지속적인 압력(pressure)이나 전단력(비틀기힘, shearing force) 작용의 결과로 발생하며, 피부 및 피부 아래 조직이 국소적으로 손상이 되거나 손상이 없을 수도 있다. 가장 흔한 욕창 부위는 천골(sacrum), 두 번째는 발꿈치(heel)이다. 활동저하, 부적절한 영양, 감각인지가 저하된 대상자는 욕창발생의 위험이 있으며 그 외에는 고령, 빈혈, 경직, 당뇨, 체온 상승, 표면마찰, 부동, 순환장애, 실금, 낮은 이완기 혈압(< 60mmHg), 정신 악화, 신경장애, 비만, 통증, 장시간 수술, 혈관질환이 있다. 욕창은 일반적으로 입원 첫 2주 안에 발생하기 때문에 고위험집단을 선별하는 것이 중요하다.
욕창은 압력으로 인해 모세혈관의 흐름이 폐쇄되어 조직에 국소적 허혈이 생겼을 때 발생된다. 압력이 비교적 단시간에 제거되면 반동성 충혈(reactive hyperemia) 현상이 발생한다. 반동성 충혈은 표면 모세혈관의 확장으로 인해 피부가 발적되는 것으로 욕창을 예방하기 위한 신체의 방어기전이다. 압력으로 인해 감소된 혈액공급을 보상하기 위해 해당 부위로 더 많은 혈액이 몰려들기 때문에 발적이 나타난다. 반동성 충혈은 혈액공급이 차단된 기간의 1/2~2/3 정도의 기간 동안 지속된다. 이 기간 동안에 발적이 사라지지 않으면 그 부위에는 이미 조직손상이 시작된 것임을 나타낸다.
보통 뼈의 돌출부와 침대의 표면, 의료기기는 피부를 압박하는데, 피부표면에 가해진 압력은 욕창을 일으킨다. 욕창은 모세혈관을 폐쇄할 정도의 압력이 가해질 때 피부 표면에 발생할 수 있다. 랜디스(Landis)는 모세혈관을 폐쇄하지 않을 정도의 정상적인 모세혈관 압력은 12~32mmHg 범위라고 하였다. 모세혈관에 가해진 압력이 32mmHg를 초과하면 혈관이 폐쇄되어, 혈액이 정상적으로 공급되던 조직에 허혈성 손상이 일어난다. 단기간에 가해지는 높은 압력과 장시간 지속되는 낮은 압력은 피부손상의 원인이 된다. 압력지속시간은 압력의 작용에 영향을 준다. 압력을 오랫동안 가하면 조직손상이 더 잘 일어난다. 조직내성 또한 욕창발생에 중요한 역할을 한다.
1.3. 욕창의 단계
욕창은 손상 깊이에 따라 단계로 구분된다. 1단계는 비창백성 홍반으로 손상되지 않은 피부와 비교하여 변화를 관찰할 수 있으며, 피부 온도, 조직경도, 감각 등의 변화가 있다. 피부색이 밝은 사람의 경우 지속적으로 발적되어 나타나고, 피부색이 어두운 사람은 지속적으로 붉거나 푸른색, 자주색으로 나타난다. 2단계는 부분층 피부 손상으로 표피, 진피 또는 두 층이 모두 포함된 표재성 피부 손상으로 물집이나 얕게 파인 궤양이 생긴다. 3단계는 전층 피부 손상으로 근막까지는 침범되지 않고 피하조직까지의 손상 또는 괴사를 포함하는 심부 피부 손상이다. 이 단계의 욕창은 잠식이나 깊은 구멍을 동반한다. 4단계는 광범위한 파괴, 조직괴사가 있는 심부 피부 손상으로 근육, 뼈, 지지 구조의 손상이 있다. 이 단계 욕창은 잠식이나 누공이 생기고 근육이나 지지구조까지 손상될 수 있다. 미분류 단계는 궤양의 기저부가 부유 물질로 덮여 있어 실제 깊이를 알 수 없는 전층 피부 손상이다. 마지막으로 심부조직 욕창은 압박이나 전단에 의해 생긴 연부 조직 손상으로 피부에 자주색이나 적갈색의 변화가 있거나 혈액이 찬 물집이 관찰된다.
욕창의 단계를 구분하는 데에는 제한점이 있다. 어두운 피부색을 가진 대상자의 1단계 욕창이 식별하기 어렵고, 가피가 생긴 경우 제거되기 전까지 정확한 단계 사정이 불가능하다. 또한 상처의 원인을 고려하지 않고 상처를 사정할 때는 해부학적 위치, 크기, 유형, 상처조직의 비율, 배액 상태, 주변 피부 상태 등을...
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