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1. 환자사례 사례보고서
1.1. 기본정보 수집
본 환자는 73세 남성 M/73으로, 뇌경색 Rt MCA infarction으로 3일 전 입원하였다. 의식은 명료하나 Lt hemiparesis와 dysarithria 증상이 있다. 입원 당시 심방세동이 있었으며, 현재 오른손에 Heparin이 섞인 정맥주사(22G)를 투여받고 있다. 주호소는 "왼쪽 손과 다리가 힘이 없어요."이며, 과거력으로 고혈압(10년 전 진단, 약물 복용 중)과 심방세동이 있다. 결혼 상태는 기혼이며, 신장 175cm, 체중 100kg, 혈액형 O+이다. 직업은 은퇴했으며, 교육수준은 대학교 졸업, 알레르기는 없다.
1.2. 간호과정
1.2.1. 사정
호흡곤란(흡인성 폐렴) 대상자의 사정이다. 대상자의 주관적 자료로는 "몸이 뜨거워요. 머리도 아프고 추워요."와 "기침이 자꾸 나오고 숨 쉬는게 조금 불편해요.", "뇌경색 진단 후에 밥을 삼키는데 사레가 들려요."이다. 객관적 자료로는 Rt MCA infarction, Lt hemiparesis, 14:00 BT 38.5℃, RR 24회/분, spo2 93%, 안면 홍조와 피부 축축함 관찰, 대화 중 기침과 가래 끓는 소리 청취, wheezing sound와 crackles 청진, CRP 7.82mg/dL 상승, WBC 18,180 상승, ESR 74mm/hr 상승 소견이 있다. 이를 종합해 볼 때 대상자는 흡인성 폐렴이 있다고 할 수 있다.
1.2.2. 진단
호흡곤란(흡인성 폐렴) 대상자의 임상검사 결과에 따르면 CRP 7.82mg/dL, WBC 18,180, ESR 74mm/hr 등으로 감염이 있는 것으로 나타난다. 또한 안면 홍조와 피부 축축함 등의 발열 증상이 관찰되며, 호흡 시 wheezing sound와 crackles가 청진된다. 따라서 이 대상자는 흡인성 폐렴을 앓고 있는 것으로 진단할 수 있다.
1.2.3. 계획
대상자의 수면 패턴 장애, 만성 통증, 기도흡인 위험성 및 감염 위험성을 완화하기 위한 계획을 수립한다.
먼저 대상자의 수면 패턴 장애에 대해 수면을 방해하거나 촉진하는 요인을 파악하고, 수면을 증진하는 활동을 계획한다. 이를 위해 대상자와의 대화를 통해 수면에 대한 정보를 얻고, 휠체어 활동 및 이완 활동을 계획한다.
다음으로 대상자의 만성 통증에 대해 통증 요인을 파악하고 이완요법, 활동과 휴식의 조절, 관심전환과 오락 활동을 통해 통증 경감을 도모한다.
아울러 대상자의 기도흡인 위험성과 감염 위험성을 낮추기 위해 식사 전후 수분 섭취와 기도흡인 징후 관찰, 처방된 식이 섭취, 절개부위 관리와 같은 계획을 수립한다.
이와 같은 계획을 통해 대상자의 수면 패턴, 통증, 기도흡인 및 감염 위험성을 개선하고자 한다.
1.2.4. 중재
처방된 해열진통소염제를 투약한다. 처방된 데노간주1.0g + NS100ml IV injection을 투약한다. 주치의 처방에 따라 데노간주1.0g를 NS100ml에 혼합하여 정맥주사로 투여한다. 이를 통해 발열로 인한 증상을 경감시킬 수 있다.
처방된 수액 요법을 시행한다. 주치의 처방에 따라 5%DS 500ml IV inj.를 투여한다. 이를 통해 수분 및 전해질 보급이 이루어져 감염 등으로 인한 발열 증상을 개선할 수 있다.
필요 시 산소 요법을 병행한다. 주치의 처방에 따라 O2 2L/min inhalation via nasal prong을 시행한다. 이를 통해 숨 쉬는 노력을 줄이고 저산소혈증을 개선시킬 수 있다.
처방된 항생제를 투약한다. 주치의 처방 하에 세프트리악손주1g를 IV injection으로...
