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1. 서 론
1.1. SAH 케이스스터디 개요
SAH(Subarachnoid Hemorrhage, 지주막하 출혈)는 사람의 뇌를 싸고 있는 세 종류의 뇌막 중 중간에 있는 지주막 아래의 공간에서 출혈이 발생하는 것이다. 지주막하 공간은 뇌의 혈액을 공급하는 대부분의 큰 혈관이 지나다니는 통로이자 뇌척수액이 흐르는 공간이기 때문에, 이 공간에 출혈이 발생하면 심각한 합병증을 초래할 수 있다. SAH의 가장 흔한 원인은 뇌동맥류의 파열이며, 이외에도 고혈압성 혈관 질환, 뇌동정맥기형 등에 의해 발생할 수 있다. SAH 환자의 증상은 갑작스럽고 극심한 두통, 구토, 의식 저하 등이며, 신경학적 증상은 출혈 부위와 규모에 따라 다양하게 나타난다. 진단을 위해서는 뇌 CT와 요추 천자가 주로 활용되며, 원인 질환을 감별하기 위해 뇌혈관 조영술도 시행한다. 치료는 주로 내과적 처치와 함께 외과적 수술을 통한 혈종 제거 및 원인 병변 처리가 이루어진다. 간호사는 SAH 환자의 재출혈 예방, 뇌혈관 경련 관리, 전신 합병증 예방 등 다양한 간호 중재를 수행한다.
1.2. 신경계 질환의 정의와 분류
신경계 질환은 중추신경계와 말초신경계 중 하나 이상에 발생한 병적 상태를 말한다. 중추신경계는 뇌와 척수를 포함하며, 말초신경계는 뇌와 척수에서 시작하여 전신으로 뻗어나가는 신경들을 포함한다. 신경계 질환에는 뇌혈관 질환, 뇌종양, 치매, 파킨슨병, 운동신경 질환, 뇌염, 신경통, 다발성 경화증 등이 포함된다.
신경계 질환은 원인에 따라 크게 선천성 질환과 후천성 질환으로 나누어 볼 수 있다. 선천성 질환은 태어날 때부터 존재하는 것으로 유전적 원인이나 태아기의 발달 이상에 의해 발생하며, 뇌성마비, 척수수막류, 신경섬유종증 등이 이에 해당한다. 후천성 질환은 외부의 요인에 의해 발생하는 것으로 외상, 뇌혈관 질환, 감염, 독성물질 노출 등이 원인이 될 수 있다.
또한 신경계 질환은 증상에 따라 크게 운동계 질환, 감각계 질환, 자율신경계 질환으로 나눌 수 있다. 운동계 질환에는 뇌졸중, 파킨슨병, 근육병 등이 포함되며, 감각계 질환에는 신경통, 감각 이상, 통증 등이 해당된다. 자율신경계 질환에는 기립성 저혈압, 땀분비 이상, 위장관 운동 장애 등이 있다.
이처럼 신경계 질환은 다양한 원인과 증상을 가지고 있어 정확한 진단과 치료를 위해서는 전문가의 평가와 종합적인 접근이 필요하다. []
1.3. 경막하 혈종(Subdural Hematoma)
1.3.1. 정의 및 발생 정도
경막하 혈종은 경막과 지주막 사이의 공간에 혈액이 축적된 상태이다. 경막하 혈종은 중증 두부손상의 20%를 차지하며, 두부손상의 가장 중요한 사망원인이 된다.
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1.3.2. 원인
대부분의 외상성 뇌 혈종은 머리에 대한 직접적인 충격으로 뇌와 막 사이의 혈관이 파열되어 발생한다. 외부의 충격 중 가장 흔한 원인으로 젊은 사람들에게서는 교통사고와 무리한 운동, 폭행이 있으며 노인의 경우 낙상이 있다. 영유아에서는 학대와 폭행에 의해 발생한다. 외상을 기억하지 못하는 만성 알코올 중독자나 간질 환자에서도 발생 빈도가 높다.
1.3.3. 증상 및 진단
일반적으로 동반된 뇌좌상에 의하여 수상 직후부터 의식장애가 지속되는 경우가 많으며 18~20%에서 의식청명기를 보인다. 의식이 있는 경우 심한 두통 및 구토를 볼 수 있으며 처음부터 Cushing 현상, 호흡장애를 보이는 경우도 있다. 약 반수이상에서 동측의 산동을 보이는 동공부동과 반대측 반신마비를 보이는데 특히 제뇌강직이 있으면 예후는 좋지않다. 병력상 두부외상의 병력이 뚜렷하고 두통, 구토를 호소하거나 의식변화를 보이며 반신마비와 한족 동공의 변화가 있으면 일단 두개강내 혈종의 가능성이 있으므로 정밀검사를 실시한다. 진단상 가장 정확한 검사는 뇌 CT인데 급성 경막하혈종의 음영이 두개골내면에 접하여 넓게 초생달모양을 하는 것이 특징이다. 환자의 상태가 계속악화되는데 뇌 CT촬영이나 뇌혈관조영술을 할 수 있는 시설이 없거나 시간적 여유가 없을 때는 시험적 천두술을 시행할수도 있다.
1.3.4. 치료
수술로써 경막하혈종을 제거해야 하는데 광범위한 두개골 절제후 경막을 개방하거나 성형하는 외감압술 즉, 두개골절제술(craniectomy) 또는 개두술(craniotomy), 천두술(trephination)로써 혈종을 제거한다. 급성 경막하혈종은 수술을 하는 것이 원칙이나 뇌부종으로 두개강내압 상승이 동반되므로 뇌부종에 대한 보존적 요법도 병행해야 한다. 개두술(craniotomy)은 대량의 혈종이 있을 때 시행함으로써 혈종을 완전히 제거할 수 있고 수술시야가 넓어서 혈종 제거 후 출혈원을 찾아 볼 수 있을 뿐만 아니라 심하게 손상된 뇌조직이나 병존하는 뇌내 혈종을 제거하여 ICP를 낮출 수 있는 수술이다. 경막하-복강간 단락술(subduro-peritoneal shunt)와 소천공배액술(twist drill drainage)도 혈종 제거를 위한 수술 방법이다. 지주막하 출혈의 경우 개두술(craniotomy)과 수술적 클립 결찰술(surgical clipping)이 치료법이다. 수술적 클립 결찰술은 동맥류 경부를 동맥류 클립으로 묶는 수술로, 정상적인 혈류는 유지하되 동맥류로의 혈류 공급은 차단한다.
1.4. 지주막하 출혈(Subarac...
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